臂丛神经阻滞的临床应用

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1、A.“上臂手术”:催眠术，分散注意力(1205年)B.酒精麻醉(中世纪)最早的注射器1846年10月16日美国MGH第一次乙醚麻醉公开演示第一个做臂丛神经阻滞的人：Halsted（1884）1911年腋路臂丛神经阻滞（Hirschel）2%普鲁卡因1911年Kulenkapampff从锁骨上下动脉旁臂丛神经阻滞，坐位，异感，2%普鲁卡因，肾上腺素In1970,AlonP.Winnieintroducedtheinterscalenebrachialplexusblockandemphasizedthatthescalenem

2、usclesaremoreaccuratelandmarkstothenervesthanthesubclavianarteryorthemidclavicularline.臂丛神经阻滞早期着重把局麻药注在神经干上近期着重采用血管周围法，利用臂丛神经干及其分支被筋膜包裹这一概念，将局麻药注入神经周围间隙，使其沿间隙扩散穿刺法脊神经根阻滞------肌间沟法神经干阻滞------锁骨上法神经束阻滞------锁骨下法、喙突下法神经束、终末神经阻滞------腋路法肌间沟臂丛阻滞1.前、中斜角肌间沟2.第六颈椎横突平面---环状

3、软骨3.后三角相交点4.垂直刺入，然后向内，稍向后朝肌间沟推进5.异感放射到手臂6.20~30ML肌间沟臂丛阻滞阻滞部位靠近臂丛上中干，常用局麻药容量（20ml）可阻滞肩部、上臂及桡侧，尺神经往往（20%）阻滞不全或起效慢加大局麻药容量可扩大阻滞范围肌间沟阻滞法并发症膈神经阻滞，X线下观察发生率36%喉返神经阻滞颈交感神经麻痹15~30%椎动脉误注局麻药误入椎管内血管损伤神经损伤传统的锁骨上臂丛阻滞法利用锁骨中点、锁骨下动脉与臂丛关系1.锁骨中点上1~1.5cm2.锁骨下动脉搏动点外侧3.相当前中斜角肌间沟下段内4.向下、向

4、内、向后，指向第3~5胸椎方向5.放射到手臂异感锁骨上臂丛阻滞并发症1.气胸0.6~6%，X线检查25%2.颈交感神经麻痹10~19%3.膈神经阻滞10~30%4.喉返神经阻滞5.臂丛神经损伤6.血管损伤锁骨上血管旁法根据前中斜角肌、第一肋骨、臂丛间关系也叫锁骨上肌间沟接近法臂丛神经阻滞，锁骨上血管周围阻滞1.确定肌间沟，越过肩胛舌骨肌即肌间沟下段2.触知锁骨下动脉搏动3.后外侧朝尾侧直刺，沿中斜角肌腹侧推进4.穿破臂丛鞘感觉5.肩以下异感→2~3ml快注压力异感→2~3ml慢注观察反应→余量快速注入6.药量20-30ml锁

5、骨上血管旁法1001例臂丛神经阻滞。本组采用神经刺激器法，Winnie’s技术。局麻药35~40ml。973例完全成功（97.2%），16例（1.6%）需要辅助，12例（1.2%）失败。作者认为:该部位臂丛最集中，神经鞘的容量最小。因此，成功率高，且少气胸及其他大的并发症发生。FrancoCD,etal.RegAnesthPainMed2000,25(1):41-6腋路臂丛阻滞（腋血管旁阻滞法）穿刺点：腋动脉搏动最高点方向：穿刺针向腋窝方向刺入，与动脉呈20度夹角标志：刺破筋膜纸样落空感针蒂随动脉搏动而搏动注药后腋部呈梭条状

6、包块用药：40ml,小儿1ml/kg腋路臂丛阻滞要点必须在腋鞘内注入足够容量的局麻剂宜用扩散能力强的利多卡因，罗哌卡因注药前在注射部位远段扎止血带注药后立即将上臂内收平放，解除肱骨头对腋鞘的压迫腋路臂丛阻滞常用量多不能阻滞肌皮神经及肋间臂神经麻醉范围在上臂中下1/3以下部位对桡神经支配区麻醉效果稍差46腋路臂丛阻滞其他方法寻找异感法动脉贯通法末梢神经刺激器应用超声显像47三种臂丛神经阻滞肌间沟法-----对肩部及桡侧阻滞效果好对前臂和尺侧阻滞效果差，起效也慢锁骨上法-----对整个上肢阻滞效果都比较好腋路法-----臂丛神经

7、在此处分支较多且分散，阻滞不易完善，尤其是很难阻滞肌皮神经和腋神经，对上臂阻滞效果差，适于前臂和手掌手术48神经刺激器用于臂丛神经阻滞神经定位指标明确，客观，特别对肥胖或解剖标志不明显的病人神经定位精细化，通过调节电流强度和穿刺点位置阻滞目标神经提高阻滞成功率并发症发生率低，特别神经损伤率低※如何准确将针尖定位于臂丛神经鞘内，尚有待研究49神经刺激器有一台主机及各种绝缘穿刺针。神经刺激器的要求：连续的输出电流，由低至高的可调输出电流范围，并在刻度盘显示数字。清晰的电流极性标记。刺激频率较短。505152操作方法1)将外周神经

8、刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。2)设置电流强度为1~2mA，刺激频率为1~2Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。533)减少电流降至最低强度（低于0.4mA或0.3mA），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注