2015妊娠期肝内胆汁淤积症指南解读

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1、妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）新疆维吾尔自治区第一济困医院张志红主治医师妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是一种妊娠特发性疾病，常发生于妊娠中、晚期，以不明原因的皮肤瘙痒、肝功能异常、产后迅速消失或恢复正常为其临床特点。罹患该病的孕产妇预后良好，其主要危害是导致围产儿病率和死亡率增加，包括早产、胎儿窘迫、胎死宫内、死产及羊水胎粪污染等[1]。ICP的发病具有复发性、家族聚集性、种族及地区差异性大等特点[1]。由于ICP的病因尚不明确，早期诊断、密切监护、合理治疗及适时终止妊娠仍是目前最有效的

2、处理措施。指南修订的来由2011年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织、制定了“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（第1版）”[2]。中国作为ICP高发的国家之一，首次拥有了自己的ICP指南，对我国ICP的规范诊治发挥了积极的指导作用。但是第1版指南发布后，也带来了一些争议，集中在：（1）甘胆酸用于ICP的诊断和ICP严重程度的判别合理吗？（2）临床上经常遇到瘙痒明显、肝酶水平升高的孕妇，但是胆汁酸水平却正常，能诊断ICP吗？（3）针对ICP终止妊娠的时机和相应孕周的推荐，带来医源性早产或早期足月产的增加，反而导致新生儿不良结局的发生率和剖宫产率增加，值得进一步斟酌。（4）I

3、CP实验室指标与临床结局的相关性，需要再次评价。正是基于ICP诊治的困惑和新的认识，为此，中华医学会妇产科学分会产科学组的专家们认为有必要对“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（第1版）”重新修订。在经过反复讨论和修改后，2015年7月，中华医学会妇产科学分会产科学组制定的第2版ICP诊疗指南，即“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）”在《中华妇产科杂志》2015年第7期发表[3]。ICP的诊断1.国内外ICP指南中的诊断标准：2011年，英国皇家妇产科医师协会（RCOG）修订并发布了新版ICP指南，其诊断标准为：孕期出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒和肝功能异常，而分娩后瘙

4、痒症状消失、肝功能恢复正常，排除其他皮肤疾病和肝胆系统疾病后即可诊断为ICP。该指南特别强调：即使产妇血清胆汁酸水平正常，也不能排除ICP的诊断。中华医学会妇产科学分会产科学组制定的“2015版指南”与第1版ICP诊疗指南的比较，新版指南更加简洁，其主要变化在于：（1）删除了产妇血清甘胆酸水平升高作为诊断标准。原因在于：甘胆酸水平测定的试剂盒质量控制较差，检测结果不稳定，变异较大，容易导致ICP的过度诊断，国际上少有采用甘胆酸水平测定来诊断ICP的文献，基于此，我们也赞成废弃甘胆酸水平测定用于ICP的诊断。（2）强调“ICP的排除性诊断”：2015版指南指出了，其他原因

5、无法解释的皮肤瘙痒和肝功能异常，应在排除皮肤和其他肝脏疾病后可疑诊为ICP[3]。但是对于ICP的排除性诊断流程，尚没有得到重视，希望2015版指南发表后会引导妇产科医师认识到，ICP诊断时需要“排除性诊断”，待“排除性诊断”后方可诊断ICP。（3）重视“产后修复诊断”：严格地讲，妊娠期诊断的ICP都是“疑诊为ICP”。所有疑诊为ICP的孕产妇在产后必须进行“修复诊断”。一般情况下，皮肤瘙痒一般在分娩后24～48h消退，肝功能在产后4～6周恢复正常。只有满足上述两条修复性诊断的标准后，才能最终确诊为ICP。David等[4]发现，无妊娠并发症的产妇其天冬酸转氨酶及丙氨酸

6、转氨酶在产后第10天才下降至正常水平。故RCOG指南认为，ICP患者应至少产后10d以后复查肝功能，为方便管理推荐产后第6周复查肝功能。若肝功能异常在产后6周仍持续存在，则需要排除潜在的肝胆疾病。（4）血清总胆汁酸水平升高不是诊断ICP的必须条件：即使血清总胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常，也要考虑ICP的诊断。2.皮肤瘙痒：皮肤瘙痒是ICP特征性的临床表现，这种瘙痒具有典型的特点，但是有研究显示，23%的健康孕妇会出现瘙痒症状，其中仅有1.6%的孕妇发生ICP[5]。瘙痒是早期发现ICP重要的临床线索，但是不能单凭瘙痒症状就诊断ICP。因此，对以瘙痒为

7、原因就诊的孕妇，必须仔细询问病史并进行身体检查，排除其他潜在的皮肤疾病及肝胆疾病[4]。3.肝功能异常：孕产妇血清肝功能异常和（或）总胆汁酸水平的变化是ICP的重要表现和可靠的诊断依据。目前，皮肤瘙痒症状的发生与肝功能异常之间的关系尚不清楚。Kenyon等[6]进行的1项队列研究结果表明，有瘙痒症状的孕妇，平均经过4.5周以后才出现血清总胆汁酸水平、丙氨酸转氨酶或γ谷氨酰转移酶（GGT）水平升高。故对瘙痒持续存在、肝功能正常的孕妇，不能放松警惕，建议每1~2周复查肝功能。ICP导致的肝功能损害，一般表现为丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶水平轻