2014年非煤警示教育案例

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1、事故案例宣讲提纲为认真贯彻落实习近平总书记有关安全生产一系列重要指示精神，用活生生的事故案例，警示教育广大从业者提高安全生产意识和技能，消除侥幸心理，规范操作行为，杜绝“三违”现象，保护自身和他人安全；警醒政府、部门和企业重视安全生产工作，从事故教训中找准措施，增强工作的针对性和科学性，不让血的教训重演。2014年自治区安监局在全区范围内组织开展“事故案例警示教育行动”。《全区安全生产事故案例警示教育行动实施方案》(内安监综合[2014]92号)一、范围：工矿商贸领域、道路交通；重点在非煤矿山、危化、冶金等八行业、煤矿、建筑业；二、活动内容和形式：（1）案例宣讲；（2）案例手

2、册；（3）案例视频；（4）各类培训内容。主要是宣讲形式。三、要求：1.领导重视、重点工作、专人负责；2.广泛发动、人人有责、全面覆盖；四、措施：督促检查、年终考核。两个表：1、汇总表，2、统计表。为搞好这次案例警示教育行动，我们收集整理了近两年区内外发生的比较典型的事故案例，都是我们身边的案例、现实的案例、反复发生的案例，感同身受，使其更有感染力和说服力。今天我在这里例举14个案例，和大家共同回顾、分析和总结，能引起大家的共鸣和觉醒，并以此为戒，坚决杜绝类似事故的再次发生。一、中毒和窒息是工矿商贸事故的一大杀手、且极易发生次生事故、近年来的教训极为深刻中毒和窒息事故在工矿商贸死

3、亡事故中比例较高，是仅次于高处坠落的第二杀手，比例占到10%左右，我区每年平均死亡约25人,而且极易发生次生事故，在我区每年反复发生，多起事故由一般事故演变为较大事故，教训极为深刻。例如、从2010年至今，我区共发生中毒窒息较大事故11起、死亡39人（7人一起、4人两起），其中伴有次生事故的7起，死亡27人（因次生事故死亡增加15人），次生事故比例和因次生事故多死亡的人数均超过50%。作为一个负责任的政府、作为一个有良心的企业家，作为一个有责任心的安监人员，不能允许此类事故的频繁发生。要告诉每一个监管人员、每一位管理人员、每一位职工，什么情况下会发生中毒窒息，什么情况下不能盲目

4、施救，坚决遏止住此类事故的多发势头，否则就是我们的失职。现举几个典型案例：案例1：鄂尔多斯冶金有限责任公司“8.25”一氧化碳中毒较大事故（一）主要经过：2013年8月24日晚23时20分许，鄂尔多斯冶金有限责任公司锰系铁合金公司一车间甲班12名工人和乙班工人办理完了交接班手续准备下班，车间主任高海英临时指派甲班10名工人加班给2号炉内的电极柱铺加兰炭，随后甲班10名工人陆续进入2号炉内作业。25日0时26分，罗茨风机跳闸停电，1号炉炉气倒灌。25日0时30分许，2号炉炉内作业的白建成发现工友高军国、刘二忠等人晕倒，喊人救援。在主控室监控的车间主任高海英以及1号炉作业的乙班部分

5、工人和两名巡查电工听到喊声先后赶往救援，25日1时30分许，炉内作业工人被陆续救出送往医院。经医院抢救无效后，甲班3名加班工人和第一时间下炉救援的1号炉乙班3名工人及1名巡查电工中毒死亡，此次事故共造成7人死亡。（二）原因分析：1.直接原因。锰系铁合金公司一车间1号炉的罗茨风机因低电压停机后，由于同一车间的2号炉的湿法除尘管道上的DT64R1-C型气动调节碟阀关闭不严密，生产中1号炉产生的炉气经过两炉共用的湿法除尘系统管道倒灌至2号炉炉膛内，致使2号炉炉膛内7名工人一氧化碳中毒死亡。2.间接原因。（1）鄂尔多斯冶金有限责任公司在锰系铁合金公司第一车间湿法除尘系统技术改造中所采用

6、的DT64R1-C型气动调节碟阀选型不合理，没有经过有效的安全论证；事发的一车间1、2号炉无专业设计单位的设计图纸；公司没有按照规定履行安全生产“三同时”备案手续。（2）车间主任高海英指挥已经下班的工人加班作业时，没有按照规定办理受限空间安全作业票，未监督工人佩戴防保用品；事故发生后盲目施救。（3）公司安全培训不到位；安全规程、操作规程没有执行；日常检查维护不到位，没有发现湿法除尘系统碟阀装置存在事故隐患。没有完善的应急救援体系，事故发生后，各级领导均不在场，场面混乱，盲目施救，造成参与救援的4名工人死亡。（4）鄂旗政府安全生产属地监督职责落实不到位。鄂托克经济开发区管委会安全

7、生产监督管理工作不力。（三）处理结果：处理（处罚）：11人、其中刑责2人，撤职2人。车间主任高海英负有直接管理责任、追究刑事责任；公司值班经理，事发时脱岗不在现场，造成事故扩大，追究刑事责任；公司总经理撤职处分；公司主要负责人、安全处处长、公司总工程师罚款处罚。鄂托克经济开发区管委会、安监站、鄂托克旗安监局危化站等相关人员给予行政警告等处分。案例2：呼伦贝尔市职业技术学院8·12窒息死亡事故案例（一）主要经过：2013年8月12日上午，呼伦贝尔铁鑫工程有限责任公司在对呼伦贝尔市职业技术学院消