《安全警示教育案例》

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1、2011年安全警示教育案例安监室2011年5月第一部分行车安全事故案例年初以来，全局共发生行车事故46件(C类事故3件，D类事故43件)，其中哈局责任事故23件，哈局非责任23件。按责任系统分析：车务系统7件，机务系统5件，工务系统1件，电务系统6件，车辆系统3件，装卸系统1件，企业13件，厂务5件，外局3件，工程2件。按事故性质分析：列车中车辆部件脱落1件，电力机车带电进入停电区1件，LKJ数据未更换耽误列车1件，调车脱轨7件，调车挤道岔3件，货物列车分离2件，作业人员违反劳动纪律耽误列车1件，错误操纵使用行车设备耽误列车1件，设备故障延时耽误列车6件。第一部分行车安全事故案例

2、分析事故成因，大多数都是基本规章制度不落实，现场安全管理薄弱，作业标准化意识不强，作业违章违纪，盲目图快简化作业过程所致。反映出部分职工安全意识薄弱，责任心不强，业务素质不适应的问题比较突出。如：调车组作业不检查线路、不扳或错扳道岔，错误和不及时显示调车信号，造成调车脱轨；机车乘务员运行中不认真了望确认信号盲目动车，造成冒进调车信号挤道岔；工务部门不按规定维修保养线路，造成调车脱轨；电务人员不按规定更换LKJ数据，造成耽误列车；车辆乘务员漏检漏修，造成车辆部件脱落等等。1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故【事故概况】1月12日16时38分，齐机DF4B1730号机车（司机薛留

3、胜、王效发），担当伊列克得补机任务，在站内6道向机待线转线时将20号道岔挤坏。1月13日1时40分复旧。构成铁路交通一般D类事故，定齐机主要责任、海车次要责任。【事故原因】事故的直接原因是机车司机王效发违反《技规》第224条“时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行呼唤应答制……”规定，盲目动车，越过关闭的调车信号挤坏道岔。16时37分伊列克得站开放4道对机待线的调车信号，准备放4道补机DF4B1514号机车去机待线，司机薛留胜根本就没有确认前方信号，运行中也没有进行前方瞭望，1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故更为严重的是没有通知随乘司机王效发（当时在非操纵端）回操纵端

4、司机室，盲目图快、着急交接班，一人擅自动车，越过关闭的调车信号机，将20号道岔挤坏。同时，从运输组织方面分析，也暴露出车务部门简化作业程序、习惯性违章、盲目随意等问题十分突出。1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故【吸取的教训】这是一起典型的不确认信号、间断了望、习惯性违章导致的惯性事故，违反了铁路机车乘务员牵引操纵的最基本规定。车机联控是确保行车安全的辅助手段，虽然不是规章中的行车凭证，但能够起到很好的提示、提醒和互控作用。在实际执行中，对联控用语中错呼车次、不用标准用语、区间慢行通报语速过快和语句不清等潜在隐患问题，1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故并没有真正引起重视

5、并在源头上加以防范，造成了误导。这起事故车站在车机联控时，错误呼叫“1730机车，4道调车信号好了，去机待线”。1730机车司机盲目回答“4道调车信号好了，司机明白”。为事故埋下隐患。1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故【事故概况】1月21日3时22分，京哈线双城堡站利用调车机（哈机DF7D7327号）在粮食专用线调车作业，共计7钩。当作业到第5钩单机推1辆空车去粮新+6（粮新线共2组车体：第1组21辆，第2组2辆，均为重车）时，在与第1组21辆车连挂后，向前推进过程中，运行至23号铁距尽头线方向接头2.25米处，机车前部第1位车辆（L17

6、K8060205、空）运行方向前台车脱轨，8时30分复旧完毕，构成铁路交通一般D类事故，定哈尔滨工务段全部责任。【事故原因】事故的直接原因是线路几何尺寸超限造成车辆脱轨。经现场实际测量，爬轨地点为半径200m曲线，全长279.88米，应设18mm超高，实测无超高，并存在18mm三角坑，加之推进运行时，前部21辆为重车，机前1辆为空车，由于线路欠超高，造成脱轨车辆重心偏移，致使2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故车辆轮缘爬上曲线上股造成脱轨。【吸取的教训】该专用线为路产专用线，由哈工双城堡线路车间负责维修，虽然线路冻害是季节性客观现实，但暴露出工务部门日常对站专线设备质量重视不够，

7、对季节性特点引起的设备变化不敏感，没有加密日常检查、整治，致使超限处所不能及时发现并消除，最终导致事故发生。值得吸取教训的是正线、站专线都是我们的设备，2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故日常检查认真巡视是我们的职责所在，发现超限处所及时消除是确保运输安全的前提。2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事故【事故概况】1月25日14时43分，滨洲线海拉尔东站执行第C008号调车作业单（齐机DF75478号、司机王秉顺、副司机刘成全，调车长姜泽刚，