《安全警示教育案例》.ppt

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1、2011年安全警示教育案例安监室2011年5月第一部分行车安全事故案例年初以来，全局共发生行车事故46件(C类事故3件，D类事故43件)，其中哈局责任事故23件，哈局非责任23件。按责任系统分析：车务系统7件，机务系统5件，工务系统1件，电务系统6件，车辆系统3件，装卸系统1件，企业13件，厂务5件，外局3件，工程2件。按事故性质分析：列车中车辆部件脱落1件，电力机车带电进入停电区1件，LKJ数据未更换耽误列车1件，调车脱轨7件，调车挤道岔3件，货物列车分离2件，作业人员违反劳动纪律耽误列车1件，错误操纵使用行车设备耽误列车1件，设备故障延时耽误列车6件。第一部分行车安全事故案例分析事故成因

2、，大多数都是基本规章制度不落实，现场安全管理薄弱，作业标准化意识不强，作业违章违纪，盲目图快简化作业过程所致。反映出部分职工安全意识薄弱，责任心不强，业务素质不适应的问题比较突出。如：调车组作业不检查线路、不扳或错扳道岔，错误和不及时显示调车信号，造成调车脱轨；机车乘务员运行中不认真了望确认信号盲目动车，造成冒进调车信号挤道岔；工务部门不按规定维修保养线路，造成调车脱轨；电务人员不按规定更换LKJ数据，造成耽误列车；车辆乘务员漏检漏修，造成车辆部件脱落等等。1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故【事故概况】1月12日16时38分，齐机DF4B1730号机车（司机薛留胜、王效发），担当伊列克

3、得补机任务，在站内6道向机待线转线时将20号道岔挤坏。1月13日1时40分复旧。构成铁路交通一般D类事故，定齐机主要责任、海车次要责任。【事故原因】事故的直接原因是机车司机王效发违反《技规》第224条“时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行呼唤应答制……”规定，盲目动车，越过关闭的调车信号挤坏道岔。16时37分伊列克得站开放4道对机待线的调车信号，准备放4道补机DF4B1514号机车去机待线，司机薛留胜根本就没有确认前方信号，运行中也没有进行前方瞭望，1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故更为严重的是没有通知随乘司机王效发（当时在非操纵端）回操纵端司机室，盲目图快、着急交接班，一人擅

4、自动车，越过关闭的调车信号机，将20号道岔挤坏。同时，从运输组织方面分析，也暴露出车务部门简化作业程序、习惯性违章、盲目随意等问题十分突出。1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故【吸取的教训】这是一起典型的不确认信号、间断了望、习惯性违章导致的惯性事故，违反了铁路机车乘务员牵引操纵的最基本规定。车机联控是确保行车安全的辅助手段，虽然不是规章中的行车凭证，但能够起到很好的提示、提醒和互控作用。在实际执行中，对联控用语中错呼车次、不用标准用语、区间慢行通报语速过快和语句不清等潜在隐患问题，1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故并没有真正引起重视并在源头上加以防范，造成了误导。这起事故车站在车

5、机联控时，错误呼叫“1730机车，4道调车信号好了，去机待线”。1730机车司机盲目回答“4道调车信号好了，司机明白”。为事故埋下隐患。1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故【事故概况】1月21日3时22分，京哈线双城堡站利用调车机（哈机DF7D7327号）在粮食专用线调车作业，共计7钩。当作业到第5钩单机推1辆空车去粮新+6（粮新线共2组车体：第1组21辆，第2组2辆，均为重车）时，在与第1组21辆车连挂后，向前推进过程中，运行至23号铁距尽头线方向接头2.25米处，机车前部第1位车辆（L17K8060205、空）运行方向前台车脱轨，8时30分复旧完毕

6、，构成铁路交通一般D类事故，定哈尔滨工务段全部责任。【事故原因】事故的直接原因是线路几何尺寸超限造成车辆脱轨。经现场实际测量，爬轨地点为半径200m曲线，全长279.88米，应设18mm超高，实测无超高，并存在18mm三角坑，加之推进运行时，前部21辆为重车，机前1辆为空车，由于线路欠超高，造成脱轨车辆重心偏移，致使2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故车辆轮缘爬上曲线上股造成脱轨。【吸取的教训】该专用线为路产专用线，由哈工双城堡线路车间负责维修，虽然线路冻害是季节性客观现实，但暴露出工务部门日常对站专线设备质量重视不够，对季节性特点引起的设备变化不敏感，没有加密日常检查、整治，致使超限处所不

7、能及时发现并消除，最终导致事故发生。值得吸取教训的是正线、站专线都是我们的设备，2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故日常检查认真巡视是我们的职责所在，发现超限处所及时消除是确保运输安全的前提。2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事故【事故概况】1月25日14时43分，滨洲线海拉尔东站执行第C008号调车作业单（齐机DF75478号、司机王秉顺、副司机刘成全，调车长姜泽刚，