抗菌治疗无反应性

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1、抗菌治疗无反应性肺炎呼吸内科学习材料余夏发概念1．无反应性肺炎(nonrespondingpneumonia)Arancibia认为无反应性肺炎为抗生素治疗3天后，体温持续>38℃和/或乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状持续存在。ATS/IDSA对于CAP的指导方针认为无反应性肺炎是给予足够抗菌治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。概念2．不吸收肺炎(nonresolvingpneumonia)FeinsilverSH认为经过至少7d的抗菌药物治疗，咳嗽、咳痰、发热(>37.7℃)、WBC≥10×109/L及肺部阴影至少持

2、续存在10天为不吸收肺炎。(,etal.Chest,1990,98:1322-6.)KirtlandSH&WinterbauerRH认为不吸收肺炎是经过10d足够的抗菌药物治疗，临床情况没有改善或恶化，或2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。3．吸收延迟性肺炎(slow-resolvingpneumonia)KirtlandSH&WinterbauerRH将吸收延迟性肺炎定义为经过至少10d足够的抗菌药物治疗，肺部阴影12周没有吸收。概念4．进展性肺炎(Progressivepneumonia)ArancibiaF认为

3、进展性肺炎是治疗72小时后出现急性呼吸衰竭需要机械通气和或出现败血症休克。LowDE认为治疗24小时后临床恶化伴影像学阴影增加50%，或呼吸衰竭需要机械通气，或出现败血症休克为进展性肺炎。概念（二）X线延迟吸收与治疗无反应性的关系1．没有临床症状恶化的X线延迟吸收，不意味治疗无效。肺炎的完全吸收50%在2周左右，66.7%在4周左右。2．影像学早期恶化并不是治疗无效的硬指标。肺炎链球菌和军团菌最容易出现持续浸润，在军团菌感染的老年患者中，有50%以上病例临床改善时却出现影像学恶化或并发胸腔积液。粒细胞缺乏或免疫抑制患者随着有

4、效治疗和免疫重建，肺炎影像学改变反见“加重”。概念评价肺炎治疗失败的术语主要评判指标评判时间无反应性肺炎临床症状72h不吸收性肺炎影像学2、4W吸收延迟性肺炎影像学12W进展性肺炎临床症状和/或影像学24、72h3个大学和1社区教学医院，对686个住院CAP病人，进行的前瞻性多中心队列研究。研究结果表明住院CAP症状稳定的中位时间为3天。（三）判断疗效的最佳时间1．CAP、VAP临床实验结论：初始治疗的72小时内症状变化显著，第72小时是症状趋于稳定的拐点。2．CAP、VAP临床实验推论：72小时内症状的进行性好转提示治疗成

5、功，72小时内症状的进行性恶化预示治疗失败，72小时内症状的持续不变提示治疗无反应。（四）新近概念(ATS/IDSA2007CAP指南）（五）ATS/IDSA2007指南规定判断临床稳定的标准1．体温≤37.8℃2．心率≤100次/分3．呼吸≤24次/分4．收缩压≥90mmHg5．SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg6．能够正常经口进食7．意识状态正常其中第6和第7点对判断出院及静脉－口服转换较重要，对判断肺炎恶化或无反应并非必要。（六）判断临床进展的标准1．对于早期恶化，即≤72小时内出现的恶化，出现下列任意一项即为临

6、床进展：①呼吸功能受损或衰竭需要机械通气②胸部影像表现出现进展③循环功能不稳定或衰竭④出现新的感染病灶2．后期恶化，即>72小时后出现的恶化，判断标准为：①伴有症状的持续发热②呼吸衰竭③循环功能不稳定或衰竭（六）判断临床进展的标准3．临床上是否存在更合适的标准现在还在讨论中，有以下几个方面可以考虑：体温进行性升高，心率进行性增快，呼吸进行性增快，收缩压≤90mmHg，SaO2或PaO2进行性下降，意识状态进行性恶化，肺部病灶进行性扩大，出现新的感染灶。二、抗菌治疗无反应肺炎的原因抗菌治疗无反应肺炎的原因构成（一）抗菌治疗无反

7、应肺炎的原因（二）抗菌治疗无反应肺炎的三个成因1．病原体因素病原体因素主要包括以下几个方面。第一，耐药病原体感染。第二，强毒力病原体感染，例如金黄色葡萄球菌等。第三，新型和不典型病原体感染，例如军团菌、SARS、人高致病性禽流感病毒、甲型H1N1流感病毒。第四，混合感染。第五，细菌生物被膜形成。（二）抗菌治疗无反应肺炎的三个成因2．患者因素首先，如果患者存在严重基础疾病例如COPD、肝肾功能衰竭等，易出现抗菌治疗无反应肺炎。其次，曾接受侵入性(介入性)检查与治疗，例如支气管镜检和活检等各种侵入性检查或侵人性治疗气管切开等侵入

8、性治疗。再次患者免疫功能低下，如器官移植、肿瘤化疗等。另外，患者处于营养不良的状态。以上因素均容易导致对抗菌治疗无反应。（二）抗菌治疗无反应肺炎的三个成因3．医生临床经验等方面因素第一，缺乏全面系统的采集临床病史资料。第二，缺少必要的辅助实验室检查。第三，对于少见病原体感染缺乏临床识别能力