抗室性心律失常药物选择

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1、抗室性心律失常药物选择第四军医大学唐都医院郑强荪2006年4月1.抗室律失常药物选择上存在的问题①利多卡因应用评价②胺碘酮的应用价值③重视－受体阻滞剂应用④非经典AAD的抗心律失常2.利多卡因评价(1)利多卡因优点①钠通道阻滞频率依赖，电位依赖②增加细胞外K+、降低pH、Em(心肌缺血)增加INa阻滞能力(使单向阻滞或双向阻滞)③有助于缺血性心律失常治疗④不影响正常窦律，但能抑制异位自律性和EAD、DAD，促心律失常作用小(2)利多卡因不足①对正常心肌INa阻滞作用弱抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮②

2、抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近③AMI和HF血清1－糖蛋白酸增加利多卡因与1－糖蛋白酸具高亲和力结合而失效ⅰ.降低利多卡因抗室速疗效ⅱ.为提高利多卡因疗效，增加剂量，而发生中枢中毒反应④AMI中应用利多卡因增加死亡率利多卡因能引起心脏asystole(见于AMI、院外VF复苏和CABG中)(3)应用指征①既往用于各种病因的室性心律失常②STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推荐应用利多卡因(普酰胺仅为IIb类C级推荐)③ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不

3、主张应用I类AAD，因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B)④ACC/AHACHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD⑤ACLS2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效(5)利多卡因地位①各指南不推荐利多卡因的可能理由ⅰ.主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小)ⅱ.主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小)ⅲ.主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺ⅳ.AMI中应用，死亡率升高，诱发asys

4、tole②利多卡因应用定位ⅰ.利多卡因保留治疗VT/VF有效的药物ⅱ.胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，增加有效率3.胺碘酮的应用(1)胺碘酮电生理作用及生理效应①急性电生理作用及生理效应ⅰ.抑制INa、ICa，频率依赖、电压依赖，对缺血心律失常敏感ⅱ.抑制多种钾流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH但阻滞作用弱，阻滞Ikr大于Iksⅲ.减慢AVN传导，中止AVN参与的心动过速ⅳ.延长QT间期，不发生TdP的可能原因a.静注QT延长轻b.静注抑制EAD、DADⅴ.

5、静注负性肌力小的可能理由阻滞ICa-L减少钙内流被适时QT延长，增加钙内流所纠正对肥大、心衰心肌的ICa-L阻滞小于正常心肌ⅵ.静注降血压的可能原因直接扩血管和－阻滞老年、低血容量者应注意ⅶ.静注心动过缓整体心脏影响小，离体心脏影响大－阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正老年病窦者应注意②慢性电生理作用及生理效应ⅰ.阻滞Ikr、Iks为主，并阻滞Iks>Ikr阻滞INa、ICa作用小ⅱ.口服主要表现QT间期延长ⅲ.不发生TdP的可能原因阻滞Iks>Ikr心外膜心肌APD90延长>M心肌APD90延

6、长跨壁复极离散减少，不发生2相折返内向电流阻滞，不发生EAD、DADⅳ.延长ERP，具抗颤作用用于抗房颤、抗室速、抗室颤ⅴ.无负性肌力作用阻滞ICa-L小，被APD延长纠正用于HF心律失常治疗(2)胺碘酮抗室律失常指南推荐①用于AMI难以纠正VF和无脉性VT300mgiv后再电击ACC/AHAIIaB②用于AMI中止稳定持续单形VT150mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min18hr(24hr不超过2.2克)ACC/AHAI.B③急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮150mg-

7、300mgivESCAHF2005指南I.A④慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮ACC/AHA2005CHF治疗指南⑤慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮，不伴相应的负性肌力作用ESC.CHF2005指南I.A⑥ACLS2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮(3)胺碘酮抗室律失常疗效评价①在西雅图应用常规AAD与胺碘酮治疗心脏停搏评价(CASCADE，1993)ⅰ.从VF复苏的病人随机应用胺碘酮和常规AAD(程控刺激和Holter选择)ⅱ.结果胺碘酮常规AAD第二年存活82％69％第四年存活66

8、％52％第六年活存53％40％②欧洲心梗胺碘酮试验(EMIAT，1997)ⅰ.对象MI后5－21天，EF≦40%，1486例ⅱ.胺碘酮800mg/d二周，400mg/d3.5个月，200mg/d，与安慰剂比ⅲ.结果总死亡，心脏死亡无差别心律失常死亡风险降低35％③加拿大心梗胺碘酮试验(CAMIAT，1999)ⅰ.对象MI后6－45天，1202例ⅱ.胺碘酮组：10mg/kg/d二周300mg-400mg/d安慰剂ⅲ.结果VF复苏者或MI监测到连发室早者，胺碘酮降低相对风