工伤调 查 询 问 笔 录

《工伤调 查 询 问 笔 录》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、调查询问笔录调查（询问）时间：年月日时分至时分调查（询问）地点：调查（询问）人：记录人：被调查（询问）人姓名：性别：年龄：电话：工作单位：　　　　　　职务：地（住）址：调查（询问）情况以下用“？、：”代？我们是成县工作人员，我们依法对你进行调查了解在干活的相关情况，请你如实回答我们的提问，若有虚假应负法律责任，听清楚了吗？：听清楚了。？你单位的全称是什么？单位法人代表（姓名）是谁？你单位是何时何地注册的？：？请你现在给我们提供一份你单位的企业法人营业执照复印件？注：1．本页不够用，可接用笔录纸副页。2．被调查人对笔录核对后逐页签名并盖指印，对笔录中修改和涂改的地方都盖

2、指印，在页号上盖指印。3．调查笔录最后一页由调查人、被调查人对笔录内容签名确认。第页共页被调查人签名并盖指印：：？请问你单位是否按照《工伤保险条例》的规定参加了工伤保险？是否为办理了工伤保险？如果办理了，请提供缴纳工伤保险的相关凭证（复印件）。：？是什么时候到工作的？当时履行了什么手续？：？的工资是如何发放的（计件、计时、定额）？：？领取工资时办理了什么手续？请现在提供一份工资发放花名册或工资支付凭证、记录的复印件，并加盖单位印章。：？何时与用人单位建立劳动关系的？是否签定劳动合同？与你单位之间存在劳动关系，你单位有无不同意见（争议）？：：注：1．本页不够用，可接用笔

3、录纸副页。2．被调查人对笔录核对后逐页签名并盖指印，对笔录中修改和涂改的地方都盖指印，在页号上盖指印。3．调查笔录最后一页由调查人、被调查人对笔录内容签名确认。第页共页被调查人签名并盖指印：？平时正常的工作岗位是什么？是在何时（年、月、日、时、分）何地点、因作何具体工作而发生事故受伤？其伤情如何？：？受伤时，有哪些人在场？他们的具体姓名？：？受伤事故发生后，单位是如何处理的？：？到目前为止，单位共为负担医药费多少元？现在的伤情怎样？：？你认为属不属于工伤？不属于工伤的依据是什么？：？你还有需要补充的吗？注：1．本页不够用，可接用笔录纸副页。2．被调查人对笔录核对后逐页

4、签名并盖指印，对笔录中修改和涂改的地方都盖指印，在页号上盖指印。3．调查笔录最后一页由调查人、被调查人对笔录内容签名确认。第页共页被调查人签名并盖指印：：？你以上所讲是否属实？：我以上所讲都属实。？以上笔录经你本人看过（或者经记录人向你宣读），与你所讲是否一致？如果一致，请你对以上记录签字并按指印。：被调查人：调查人：年月日注：1．本页不够用，可接用笔录纸副页。2．被调查人对笔录核对后逐页签名并盖指印，对笔录中修改和涂改的地方都盖指印，在页号上盖指印。3．调查笔录最后一页由调查人、被调查人对笔录内容签名确认。第页共页被调查人签名并盖指印：