恶性肿瘤患者合并重症感染临床诊疗

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1、ICUTJMUCH恶性肿瘤患者重症感染特点与诊治策略王东浩肿瘤患者独特的临床特点恶性肿瘤患者本身即有免疫缺陷；肿瘤切除手术导致人体正常解剖结构发生变化，致使生理性局部防御屏障被破坏；长期保留中心静脉导管、接受静脉营养支持；反复、多次接受化疗、放疗，破坏固有免疫防御机制和屏障，多数患者存在粘膜炎；营养衰竭，加重免疫功能障碍；微生态环境被破坏，多为机会致病菌感染;不同于血液系统疾病，病程漫长。http://www.nccn.org/professionals/physician_glsTJMUCH肿瘤患者侵

2、袭性真菌感染发病率PhilippeEggimann,JorgeGarbino,andDidierPittet,EpidemiologyofCandidaspeciesinfectionsincriticallyillnon-immunosuppressedpatients,LancetInfectDis2003;3:685–702TJMUCH每1000人发病率以往认为只有粒细胞缺乏（中性粒细胞<500/mm3）和出现发热临床才应予以高度重视，NCCN最新抗感染指南提出，免疫抑制状态，CD4+<100/m

3、l,其临床重要性同上述两种情况应等同对待。http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/TJMUCH肿瘤患者独特的临床特点感染的诊断较一般患者难度增加。由于肿瘤患者自身的特点以及各种治疗的影响，仅依赖体温、血白细胞计数及分类往往不能诊断和排除是否存在感染。肿瘤患者尤其是伴粒细胞缺乏其发生感染往往较为隐匿，且缺乏典型临床表现。TJMUCH肿瘤患者独特的临床特点细菌感染抗生素TJMUCH存在感染的患者应当机立断及时应用强力抗生素迅速控制感染；一旦感染控制，适

4、时停用抗生素，减少抗生素的附加损害和对患者及病区的微生态环境的破坏。TJMUCH临床应用抗生素心得5W原则WhetherWhereWhatWhichWhenTJMUCHWhether：患者是否存在感染全面仔细分析肿瘤患者病情，掌握其基础疾病，既往病史，发病诱因以及近期肿瘤治疗干预手段；仔细系统的临床查体和客观性检查，如超声、影像学检查等；必要的实验室检查：外周血白细胞计数，血液标本、引流液、浆膜腔积液培养；CRP、PCT，G试验，GM试验等CPIS评分系统。TJMUCHWhere：感染的可能部位口腔粘膜

5、、食道、鼻腔、鼻窦胸腔、肺腹腔、胃肠道、肝脏、胆道等中心静脉插管伤口，局部蜂窝织炎等中枢神经系统泌尿道对于有相关临床症状体征的部位进行针对性检查，影像学、超声等，并力争在第一时间获取相关部位标本进行涂片、培养，甚至组织学检查或者相应免疫学检查，以明确感染部位。TJMUCHWhat：导致感染的致病菌参照感染的部位呼吸道、胸腔：G+球菌：葡萄球菌G-杆菌：肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌、不动杆菌以及阴沟肠杆菌等真菌：曲霉菌腹腔、盆腔:G-杆菌(肠杆菌属)、肠球菌、厌氧菌等皮肤、导管相关性：G+球菌(葡萄球菌)、真菌

6、(念珠菌)强调不同时间、不同地域、不同病区的流行病学。TJMUCHRelativeDistributionofBacteriaFromSuperficialtoDeepInfectionsStaphylococcusStreptococcusGram-negativeBacilliAnaerobesSuperficialinfectionDeepinfectionNicholsRL,etal.ClinInfectDis.2001;33(suppl2):S84-S93.TJMUCHMakeempiric

7、altherapymoreeffectivePatient?Etiology?Resistance?Which：临床选用何种抗生素治疗2005年美国胸科学会(ATS)/美国感染病学会(IDSA)对适当(Adequate)抗生素治疗做出了新定义。适当治疗应包括以下４个方面１．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；２．使用最佳的抗生素剂量和方式；３．给药途径正确，确保药物渗透感染部位；４．必要时联合用药。只有同时满足上述４个条件，抗生素治疗才是适当的治疗。TJMUCH什么是充分治疗（AdequateTher

8、apy)充分治疗（adequatetherapy，AT）定义为在临床诊断重症感染时即刻给予的抗生素且能够覆盖全部检出的病原菌，同时还考虑给药频次等因素。不充分治疗(Inadequatetherapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriatetherapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayedinitiationofappropriatetherapy，DIAT)，定义为在临床诊断重症感染24小时