市级注册医疗机构监督检查基本标准

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1、附件1　　　　　　　　　　　　　市级注册医疗机构监督检查基本标准依法执业和病历处方管理项目检查内容基本标准检查方式法律依据依法执业管理医疗机构执业许可证《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。现场查看《执业医师法》《护士条例》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》执业许可证必须在有效期内，并按期校验。现场核对对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人等登记项目应与实际情况一致。执业范围医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。医疗机构名称按规定使用医疗机构名称，内设业务科室名称规范。现场查看人员资质执业人员按相关法规

2、取得相应资质，并在注册范围内开展执业活动。随机抽查20人科室管理情况科室管理规范，不得出租承包科室。现场查看医疗广告发布发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合相关规定。现场核对《医疗广告管理办法》医师外出会诊医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。《医师外出会诊管理暂行规定》病历管理规章制度建立病历管理制度，并抓好落实。现场查看《医疗机构病历管理规定》病历书写病案首页要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。《病历书写基本规范》病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。随即抽查50份病历病

3、历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。不得私自涂改病历，不得伪造病历。相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。手术病历符合相关要求，按时书写病程记录处方管理基本要求处方应按照规定标准和格式印制。现场查看《处方管理办法》处方书写应符合处方书写基本规则。处方开具处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求。随即抽查100份处方医疗机构应制定药品处方集。购进药品应符合相应要求。医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量应符合要求。利用计算机开

4、具普通处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名。随即抽查100份处方调剂处方调剂工作应有取得相应资格的药学人员从事。药师和药士分工符合要求。现场查看药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”，并签章。随即抽查100份处方药师应按要求对处方用药适宜性进行审核，不得调剂不适宜或不合法的处方。监督管理医疗机构应建立处方点评制度，填写处方评价表。现场查看处方保存期限符合要求。医疗机构对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查。-11-特殊药品管理项目检查内容基本标准检查方式法律依据麻醉和精神药品管理管理组织和人员医疗机构应取得麻醉药

5、品、第一类精神药品购用印鉴卡。现场查看《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《处方管理办法》医疗机构应当建立麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责。建立健全并执行各类规章制度，制定岗位人员职责，定期组织检查，做好检查记录。抽查相关记录开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。随机抽查50份处方采购、储存入库验收应双人签字，专簿记录。抽查相关记录储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用帐册，进出逐笔记录。现场查看使用及安全管理麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。其

6、它使用存放麻醉药品、第一类精神药品处应当配备必要的防盗设施。建立麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂交回制度，要专人负责、监督销毁，做好记录。抽查相关记录麻醉药品、第一类精神药品用法和用量符合相关要求。随机抽查50份处方处方管理对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。现场查看首诊医师应亲诊长期使用麻醉药品和第一类精神药品患者，按要求建立相应病历，签署知情同意书。随机抽查50份病历药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。随机抽查50份处方麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少

7、保存2年。抽查相关处方处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记。抽查相关记录-11-母婴保健、人类辅助生殖技术管理项目检查内容基本标准检查方式法律依据人类辅助生殖技术机构及人员资质必须取得人类辅助生殖技术批准书，并在《医疗机构执业许可证》上注明。现场查看《人类辅助生殖技术管理办法》开展人类辅助生殖技术与人类辅助生殖技术批准书许可项目一致。现场核对从业人员符合《人类辅助生殖技术规范》的要求，并在卫生部批准的培训机构进行培训。随机抽查10人执业情况建立健全技术档案管理制度并抓好落实。现场查看医疗技术档案和法律文书保存符合

8、要求。随机抽查50份档案遵循知情同意原则，并签署知情同意书。对实施人类辅助生殖技术的人员进行医