烧伤外科合理应用抗生素

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1、万方数据烧伤外科合理应用抗生素的策略原则第二军医大学长海医院烧伤外科葛绳德攀羹囊≤凌囊蓑蒸羹§漆荔≤蘩羹§≤麓攀篓鬻§鍪攀：i辩鬟ii豢蠢：；巍襄li!i蓦羝嚣i燕i囊援：i!iiiili㈨：黜ii。i辫。鼍翟t誊㈧叫辫g一!：：翠‘i；：麓；鬻i鬻7iiiii：⋯鬻鬟：一：誊※§i；ii，i搿：；i瓣i：麓iiiii鞭篓鬻2瓣≥；l{嚣l攀l女l

2、器赣i蒸鎏翼§辩；鬻l；雾蒌黪l≤攀≥鬃粪蓥攀≤囊黪§攀霪≤霪纛l粼编者按：烧伤感染的防治较为特殊，明确阐述烧伤损害和感染的知识和防治重点。有助于把握规律，

3、明确和掌握抗生素治疗在烧伤救治方案中的地位和重要性。减少抗生素滥用。本文对临床合理使用抗生素提出了自己的经验和看法。烧伤会引起热射症，产生窒息、中毒，甚至死亡，还会引起早期休克、吸入性损伤、感染和多器官功能障碍等。烧伤感染是指创面感染、呼吸道和肺部吸入性损伤引起的局部感染，病原菌增殖、扩散、入侵所致全身性感染，以及感染性并发症。防治的关键多依赖抗生素，但易引发病原茵耐药问题，造成院内感染，增加救治难度。烧伤感染防治较为特殊，阐明烧伤损害和感染的知识和防治重点，有助于把握规律，明确和掌握抗生素治疗在烧伤救

4、治方案中的地位和重要性，减少抗生索的滥用。卫生部已颁布《抗菌药物临床应用指导原则》，中华医学会外科学会也已组织感染学组撰写外科各专科合理应用抗生素指导意见，本文将从烧伤感染治疗的特殊性出发，对临床合理应用抗生素阐明白己的看法。微生物和病理检测淤创面的易感性皮肤完整l生!受损失去体表屏障为感染发生和入侵提供了条件。I度烧伤损作者简介葛绳德：第二军医大学长海医院烧伤外科主任医师，博士生导师。擅长于治疗覆盖伤休克，器官功能不全、感染、抗生素合理应用和外用抗菌药物，组织修复和创面愈合等。万方数据W够RLDCLI

5、NICALDRUGS’—匕薯盏■0uj—7伤表皮浅层，皮肤结构无损，体表屏障完整，不会感染。lI度有表皮损害，皮肤完整性受损。浅I

6、度可深达表皮生发层的基底细胞和真皮的乳头层；深Il度可致真皮受损。Il度体表屏障破坏，可能发生感染。深lI度存在坏死组织，感染难以避免。⋯度损害全层皮肤，全部真皮坏死，可深达或超越皮下组织。损伤深达筋膜下为lV度。烧伤属三维度量损害，分为充血带、淤滞带、凝固带。淤滞带为间生态，继发损害引向凝固坏死。处置得当可自愈，否则会成为浅⋯度。深度烧伤坏死更难避免感染。凇局部循环和感染

7、防治皮肤深度烧伤和血管受损会使循环供血受阻，自身抗体等天然抗菌物质和炎性细胞、全身应用抗生素不能达到坏死组织，感染不可避免或难以控制。深度烧伤形成环形焦痂和筋膜张力压迫，会引发深部组织坏死和感染。临床对有关因素应有预见，及时判断，尽快处理，主动防治。淤病原菌入侵的判断感染的发生、扩散、入侵和组织中病原菌质和量，即与病原菌种的致病力及其在组织中数量有关。病原菌质和量检测可作为观察和判断病情的指标，烧伤焦痂下细菌培养和计数可作为临床判断标准和防治决策的依据。正常每克皮肤细菌量不超过10；含菌量到102表明细

8、菌增殖，可能发生感染；到103表明感染成立，呈急性感染表现；达104表明病原茵明显增殖，感染加重；增到105表明具备脓毒症条件，须全面分析和综合判断；待达106表明脓毒症确立和发展；高达107表明脓毒症加重，病情重笃；待到达108，表明病情垂危。烧伤外科曾以焦痂下计数105作为创面脓毒症的诊断标准，过于武断。应强调重视临床表现和实验检测结果，提倡全面分析和判断，达到诊断正确，以利于采取正确的决策和实施处理方案。既往对焦痂下细菌计数的报道结论有偏差，值得商榷。具体反映在采样标本不够规范，影响检测；切痂手术

9、切除深筋膜以上的组织，切去硬性或软性焦痂，错把坏死脂肪当作焦痂下组织，包括存活组织和坏死组织界面，细菌数量最大，导致检测假象；焦痂下细菌计数依然具有临床判断和参考意义，但未得到应有的重视。汾病理检查微生物检测存在偏差，临床诊断依赖病理检查。标本应该包括焦痂及其深部组织，诊断分五级。一级：坏死组织存在细菌；二级：坏死和存活组织界面存在大量细菌，表浅存活组织感染；三级：细菌深入存活组织，有炎症反应，表明已向存活组织入侵；四级：组织炎症反应加重，细菌数量明显增多、继续扩散，感染加重；五级：细菌呈现围绕血管套式

10、分布，表明病原菌入侵血管，向全身扩散。感染血行播散还须采用连续3次血培养阳性结果为根据。病理检查结果比组织中细菌计数更为可靠，但临床应用不够普遍。抗菌治疗和综合措施淤抗茵治疗采用针对病原菌的抗菌药物是防治感染的根本措施。抗菌治疗重要，但不完善。过多依赖抗生素会引起滥用。病原菌耐药的发展，不仅增加治疗难度，还会引发院内感染。因此需重视对烧伤外科的基本处理和综合治疗，消除感染温床，减少感染因素，减少对抗生素的依赖。同时要严格抗生素的应用指征，做