外科感染和抗生素的合理应用(revised)

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1、外科感染与抗生素的合理应用黑龙江省第三医院外科感染外科感染----需要用手术方法治疗（包括切开引流，异物清除及肠道、胆道渗漏修补等）的感染性疾病及在创伤或手术后发生的并发症。现今的观点----包括外科病人在住院期间及在诊疗过程中所发生的感染，尤其是在重症监护室（ICU）中发生的感染。抗生素抗生素在外科感染上的应用将近一个世纪青霉素治病——致病两个方面：预防及控制外科感染抗生素负面作用微生物的耐药性和菌种变化----高效抗生素变成低效或无效；滥用、乱用抗生素----不良反应：毒性反应、变态反应、菌群紊乱造成的二重感染；不合理应用抗生素----徒增病人经济负担。不同时期外科感染中细菌耐药的特点从

2、世界范围看----革兰氏阳性球菌，包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等在我国----G－菌占60％以上G＋菌&真菌感染不同时期外科感染中细菌耐药的特点致病菌的另一重要变化趋势----耐药菌株尤其是多重耐药菌株的普遍出现：如耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的类肠球菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等。抗生素种类一、β-内酰胺类抗生素二、氨基甙类抗生素三、氯霉素类抗生素四、多肽类抗生素五、林可霉素和克林霉素六、喹诺酮类抗生素七、抗厌氧菌药八、抗真菌药GO!GO!GO!GO!GO!GO!GO!GO!抗生素的合理应用第一，选择要合理病源菌明确一般葡萄球菌----苯唑西林、氯唑西林、氨基甙类

3、或头孢唑啉。MRSA----加酶抑制剂的青霉素、丁胺卡那霉素或万古霉素。肠球菌----美洛西林、舒安西林、安灭菌、丁胺卡那霉素、亚胺配能或万古霉素。大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属----氨基甙类、舒安西林、哌拉西林、氨曲南或第二、三代头孢菌素。病源菌明确对第三代头孢菌素耐药的克雷伯菌属----头孢西丁或头孢美他醇。产气杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌和不动杆菌----第三代头孢菌素、丁胺卡那霉素、喹诺酮类或亚胺配能。绿脓杆菌----哌拉西林、氨曲南、丁胺卡那霉素、环丙沙星、头孢哌酮、头孢羧肟或亚胺配能。厌氧菌----甲硝唑、替硝唑。病原菌不明时，要针对该部位感染最常见的细菌、结合平时掌握的细菌耐药情况

4、选择用药。病原菌不明软组织创伤感染----葡萄球菌或链球菌坏死性筋膜炎、咬伤感染----厌氧菌烧伤感染----绿脓杆菌，葡萄球菌和肠道杆菌腹腔感染----肠道杆菌、绿脓杆菌、肠球菌和厌氧脆弱类杆菌肺部感染----大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和绿脓杆菌尿路感染----肠道杆菌和葡萄球菌；静脉导管相关感染----葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓菌颅内感染—耐甲氧西林金葡菌，绿脓杆菌第二，配伍要恰当联合用药----病原菌未明的严重感染、一种抗生素不能控制的感染、多种细菌引起的混合感染。最合理的配伍----β-内酰胺类加氨基甙类抗生素，二者有协同作用。第三，方案要合理用药剂量----保证在血和组织中达到有效浓度

5、（四倍MIC以上）、不引起明显毒副作用。氨基甙类、喹诺酮类杀菌活性与浓度呈正相关“抗生素后疗效”氨基甙类----将全天剂量一次投予效果更好，耳、肾毒性更小喹诺酮类----只需12小时给药一次。β－内酰胺类抗生素超高浓度不能提高疗效，长时间维持其有效浓度则收效良好，为此要增加给药次数，缩短间隙时间。中度以上感染----每6～8小时给药一次、静脉给药第四，调整要适时用药方案实施以后，应在72小时评定其效果，如无特殊理由，不应频繁变动。病情好转但药敏报告细菌耐药----不需更换，感染重者可加药病情无好转甚至恶化----分析，调整。已用β－内酰胺类，可加氨基甙类。已联合用药，可考虑使用喹诺酮类。方案

6、多次调整病情仍不好转----有无真菌或少见病原微生物感染？第五，危重感染经验用药“全面覆盖”方针几种经验用药方案β－内酰胺类都分4次静滴，氨基甙类1次滴入。哌拉西林(氧哌嗪-)（8－12）ｇ/ｄ（针对G－杆菌）加氯唑西林(邻氯-)(3-5)g∕d加丁胺卡那霉素（0.6－0.8）g/d头孢羧肟（fortum）(3-6)g/d加丁胺卡那霉素。此方案最适用于绿脓杆菌感染。亚胺配能(tienam)2g/d。适用于其他抗生素无用者。氨曲南（3～6）g/d(针对G－杆菌)加万古霉素2g/d(分2－3次静滴)加丁胺卡那霉素(或其它氨基甙类)。尤其适用于MRSA感染。第六，抗真菌经验治疗重症感染，经广谱、强

7、效、足量的抗生素治疗1周以上仍无好转，兼有下述情况之一者，可考虑抗真菌经验治疗：①口咽部或痰中、尿中找到真菌；②原因不明的进展性肺、肝、肾功能不全；③有明显免疫功能低下；④使用皮质激素或免疫抑制剂；⑤长时间静脉营养。首选氟康唑，原抗菌素仍用或减量。抗生素在围手术期的应用抗生素在围手术期的应用—应用指征清洁手术感染发生率2％~5％腹部的清洁手术中未给抗生素预防者感染发生率比用药者高出10倍。神经外科高3倍。不