三甲复审：输血全程管理(4项核心条款)

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1、输血4．19．4开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）【Ｃ】1．有采集血标本的流程。2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成

2、分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5．有相关流程的培训与教育，并有记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）【Ｃ】1有采集血标本的流程。2.采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3.输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1

3、)血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。(2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。(3)血液发出时必须附相容性检测的记录。（4)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。4.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的采集血标本与输血标本管理制度与流程。2.职能部门的检查记录。1.抽查输血各环节的记录单。【访谈调查】询问病区护理人员、输血科工作人员各1名，了解其对相关流程及注意事项的

4、知晓度，知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【现场核查】1.核查临床科室护理人员（1名）采集标本的操作是否规范。2.核查输血科发血人员（1名）的发血操作是否规范。以上操作符合率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪输血科与临床科室是否按照制度和流程要求落实各项操作，对发现的问题是否及时查找发生的原因，并采取整改措施。4．19．5开展血液质量管理监控，制订、实

5、施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）【Ｃ】1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4．血袋按规定保存、销毁，有记录。5．一

6、次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★重点）【Ｃ】1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。1)有计算机管理设施用于血液管理。2)有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全各份）。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。1）储血室需有空气消毒设备定期消毒，过滤网每月清洗一次，有记录。2)不同血型

7、的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。3)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。4)血液保存温度和保存期符合要求。5）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。6)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.输血完毕的血袋在用血科室保存24小时后销毁，有记录。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的血液储存质量监测规范与信息反馈制度。2.血液储存环保监测记录本。1.输血器械“三证”（抽查2个品种）2.输血完毕的血袋的销毁记录（含销毁时间）。3.职能部门的检查记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求

8、，检查落实情况，对存在问题及时整改。【跟踪核实】输血科提供案例说明，科室不定期检查制度和流程落