三甲评审输血科管理

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1、输血科管理及临床用血山东大学齐鲁医院输血科楚中华等级评审分组情况评审专家分为三大组：医院管理组医疗质量与安全管理组护理质量与安全管理组检查方法：追踪方法学评审特点专家多------多的小组-----23人分工细------逐条落实—4000多条要素时间长------2天要求高------PDCA--------A级P计划C检查A处理D实施追综检查法随机调去内、外、产科等输血病历检查涉及多学科多部门（贯穿从申请输血——输血结束）输血后评估及不良反应处理目的：体现救治措施与综合管理能力体现多环节配合协调的整

2、体技术水平反向检查＊听取汇报＊注重现场提问从医护及科室人员的询问了解以下信息：输血规范、培训、时间及内容输血管理制度、规定、规章现场查看、提问、实际操作＊查验实际执行痕迹---问病人、及相关人员证实举例:核心制度落实抽查以前、运行病历，检查核心制度落实情况。检查科室登记本，了解核心制度落实情况。通过现场提问了解核心制度落实情况。通过病人了解核心制度落实情况。通过检查值班表了解核心制度落实情况。《三级综合医院评审标准实施细则》第四章：医疗质量安全管理与持续改进核心条款“★”：共计27款十九、输血管理与持续改

3、进共计：1节6条21款其中核心条款“★”：4款占总医疗核心条款1∕7还多涉及多个学科三甲评审对输血要求（12项百分之百）输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求用血适应证合格率100%均达到相关标准输血前相关项目检测率100%输血治疗知情同意书签署率100％输血申请单审核率为100%大量用血报批审核率100%输血治疗病程记录100%符合规范要求血液的出入库记录完整率为100%。血液有效期内使用率为100%。相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。成分输血率100%

4、达至相关要求输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%自体输血率达到35%全院卫生技术人员年度输血继续医学教育达标率≥90%。内容：相关的法律法规输血管理委员会组织与职责输血科管理临床用血管理大量输血、急救输血的流程一、法律依据《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》2012《临床输血技术规范》《山东省医疗机构输血科基本标准》2011《山东省医院临床输血管理规程》2011组织与职责《医疗机构临床用血管理办法》临床输血三级管理组织架构卫生部：临床用血专家委员会省级：临床用血质量控制中心医疗

5、机构：临床用血管理委员会各级机构职责明确组织与职责卫生部成立临床用血专家委员会，其主要职责是:（一）协助制订国家临床用血相关制度、技术规范和标准；（二）协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平；（三）协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见；（四）承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务。卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床合理用血水平，保证输血治疗质量。组织与职责各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立：省级临床用血质量控制中心负责辖区内医疗机构临

6、床用血管理的指导、评价和培训等工作。组织与职责二级以上医院应当设立临床用血管理委员会负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任成员：由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人组织与职责临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督

7、实施；（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。组织与职责应当履行以下职责：制定本医疗机构临床用血计划。医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。履行对本机构临床用血的

8、规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。组织与职责临床用血管理的规章制度或实施细则内容至少包括：临床输血原则、输血指征、用血申请、知情告知、血液入库、发血、取血、相容性检测、配合性输注、急救输血、大量输血、输血记录、输血不良反应检测、用血评估及相关管理要求或原则。组织与职责血液保护：在围手术期的各个不同阶段采取不同的技术或联合使用