输血科评审材料

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1、十九•输血管理与持续改进4.19.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。评审标准：4.19.1.1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。自评档次：【B】评审要点：[C]1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等和关专业的专家。2•临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推广血•液保护及输血新技术，对医务人员进行

2、临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。资料目录:编号目录备注1临床输血管理委员会职责与制度评审要点:[B]符合“C”，并1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提岀干预和改进措施。3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。资料目录：编号II录备注临床输血管理委员会会议记录薄2医院总值班、医务处制度检查记录、质控办

3、病历检査记录、临床用血培训记录、输血科每□血液质量监控记录、输血不良反应记录3临床合理用血，无偿献血知识宣传资料45评审要点:【A】符合“E”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。资料目录：编号目录备注1输血管理委员会工作总结和定期分析报告评审标准：1.19.1.2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。自评档次：【B】评审要点：IC]1.有临床输血管理相关制度和实丿施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2.对医务人员进行临床输血和关法律、法规、规章制度培训。资料目录：编号冃录备注1临床输血

4、管理制度和实施细则输血科文件122临床输血相关制度培训记录输血科文件173临床各科室培训记录评审要点:［B］符合“C”，并1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。2•各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题冇改进措施并得到落实。1.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。资料目录：编号目录备注1输血科业务培训记录和和关制度考试试卷输血科文件172临床科室输血管理持续改进记录输血科文件163医疗总值班记录、医务处规章制度检查记录0A系统评审要点：IA］符合“B”，并相关科室执行输血管理制度的要求，

5、实际工作与制度要求符合率100%。资料目录：编号目录备注评审标准：2.19.1.3制定医院用血计划，实行用血中请分级管理，建立临床用血评价公示制度。自评档次：［B］评审要点：【C】1.制定本医疗机构临床用血计划。2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。资料目录：编号H录备注1输血科临床用血计划输血科文件172临床用血申请分级管理制度输血科文件173临床科室和医师用血评价及公示制度输血科文件17评审要点：【B】符合“C”，并1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。2.用血申请分级管理制度屮指标

6、明确，措施冇效。3.每季度对科室及医师用血评价公示。编号目录备注1输血科用血计划表输血科文件172连云港市东方医院临床用血分级管理制度输血科文件173临床用血刀总结评价输血科文件17评审要点:【A】符合“B”，并用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全而考核。资料目录：编号目录备注1临床用血考核记录医务处1.19.2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。评审标准：1.19.2.1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。自评档次：A评审要点：[C]1

7、.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求和称。2.输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。4.建立输血科质量管理体系。5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。7.指导临床合理用血。资料目录:编号II录备注1关于设立输血科及蒋玲同志任职的通知输血科文件22输血科相关制度，岗位职责输血科文件10、12、3输血科相关操作规范和规程输

8、血科文件11、12、174输血科质量管理小组及工作制度输血科文件155质量与安全管理计划和目标输血科文件15