急性肺血栓栓塞的救治

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1、(pulmonarythromboembolismPTE)北京安贞医院呼吸内科梁瑛急性肺血栓栓塞的救治♦病死率高♦致残率高♦漏诊率高♦误诊率高急性肺血栓栓塞症（PTE）——内科急症♦发病率高：PTE发生率5-14%(国外尸解资料)DVT发生率1‰(西方国家)住院PTE患者国内资料邹治鹏何建国28年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析（1974-2002年442例）蔡柏蔷等;半个世纪北京协和医院基础病因的变迁(1949-2000年239例)梁瑛.等住院肺栓塞症患者15年北京安贞医院诊治情况变迁（1985-1999年149例）504030201001985198619871

2、988198919901991199219931994199519961997199819991985年1月-1999年12月例北京安贞医院15年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图梁瑛..中华结核和呼吸杂志2001年5.269实践证明PTE是可以治疗的大部分是可以治愈的目前有资料表明经治疗的PTE比未经治疗的患者病死率低5-6倍。如果诊治及时，方法正确，92%以上的病人可以生存或治愈。但美国每年仍有5-10万死于预后原属良好的PE病。如何提高抢救成功率♦及时正确诊断是抢救成功的关键♦合理选用治疗方法、药物、是成功的保证规范化个体化规范化进程大量临床试验（RCT）奠定了规范化基

3、础国外：FDA、NHLBI、EUR、ACCP、国内：指南相继问世——抗凝、溶栓、介入、手术————不断完善、不断成熟过程介入治疗方法：借助导管，真空抽吸；电解取栓导管碎栓；高速旋切导管碎栓。适应证：急性重症伴循环衰竭、休克、甚或昏迷者；溶栓治疗禁忌或无效者；高龄者。评价：第七届ACCP抗栓与溶栓治疗指南不推荐大多数患者用导管抽吸或粉碎术.进一步探讨中。腔静脉滤器置入术目的:预防DVT栓子脱落导致PTE的措施.指证:近端肢体DVT伴有抗凝治疗有禁忌或抗凝有明显出血合并症者.充分抗凝,仍有静脉血栓增大或栓塞发生;肺动脉血栓内膜切除术前评价:可减少肢体近端DVT栓子脱落导致PTE的发生.

4、但滤器对PTE的预防作用被DVT的增加而掩盖;对患者的死亡率也无有益影响;加之滤器并发症,目前保守了对滤器的安装。手术取栓方法：体外循环下肺动脉血栓内膜切除术。适应证：急性肺动脉栓塞，巨大血栓位于主肺动脉或骑跨，在药物难以维持呼吸及血流动力学稳定，甚至出现心源性休克或心脏骤停时;当超声心动图发现右心房或右心室内有血栓时;内科治疗失败或无溶栓条件，动脉造影确诊肺动脉主干及主要分枝巨大栓塞,有严重血流动力学改变的濒危病人;疗效评估：解决绝症办法之一，手术取栓病死率高，应严格根据本单位条件把握手术适应证。急性PTE的初始治疗（ACCP）不推荐大多数患者肺动脉血栓切除术（1C）建议临床医生

5、不要使用经导管的局部溶栓治疗（1C）不推荐大多数患者用机械性治疗方法（1C）对于存在抗凝治疗禁忌症或并发症者及充分抗凝仍血栓复发者，建议腔静脉滤器置入.溶栓抗凝规范化治疗（60年代-90年代中期）♦溶栓、抗凝药物的研发♦溶栓适应证、禁忌证的论证♦溶栓药物、剂量、方法与方案研究♦抗凝药物临床使用方法的改进♦抗凝药物疗程探讨♦溶栓抗凝药物的研发纤溶酶原激活剂研发低分子肝素问世选择性Xa因子抑制剂的合成已上市的溶栓药物比较治疗VTE常用抗凝药物——间接凝血酶抑制剂肝素与低分子肝素——维生素K拮抗剂双香豆素类（华法林）——凝血酶抑制剂重组水蛭素——因子Xa抑制剂Fondaparinux戊糖

6、♦溶栓抗凝疗效的研究一.溶栓加抗凝与单纯抗凝二.不同药物、不同治疗方法的比较研究三.溶栓适应症的研究♦溶栓适应症的研究√大面积肺栓塞有休克和（或）低血压的患者。大多数禁忌证对大面积APE患者只是相对的.对血压正常、右心室功能不全的次大面积肺栓塞患者是否应行溶栓治疗尚有争议。目前对无右心超负荷表现的小面积患者不主张溶栓治疗。——EurhearJ2000试验与结论肺血再灌注及右心功能改善快;病死率低、致残率低、复发率低;腔V系统内的血块消散彻底、远期预后好?溶栓治疗优于单纯抗凝试验与结论在PAIMSZ2研究中rt-PA/2h溶栓组血管阻塞减少12%(2h)35%(24h)，虽

7、然好于抗凝组，但7天后，两组血管阻塞减少的程度相似。因考虑到溶栓治疗可能带来的致死性出血，有学者认为对次大面积肺栓塞患者以抗凝治疗为妥。?溶栓治疗与单纯抗凝疗效相同急性PTE的初始治疗（ACCP）非大块肺栓塞建议短期使用LMWH/UFH（1A）；至少5天，推荐LMWH优于UFH（1A）临床怀疑者:等待检查结果时---LMWH（1C+）对于大多数患者推荐不使用全身溶栓治疗（1A）；血液动力学不稳定者建议全身溶栓治疗（2B）---短时法优于长时法（2C）♦溶栓绝对禁忌证：