急性肺血栓栓塞症的防治进展

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1、急性肺血栓栓塞症的防治进展中国医学科学院北京协和医院呼吸科陆慰萱急性肺血栓栓塞（PTE）治疗方法抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。选择原则－高度个体化。应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。PTE防治须遵循下列概念深静脉血栓形成（DVT）和（PTE）是静脉血栓栓塞（VTE）过程中的两种临床表现，常合并发生。PTE是DVT最严重的并发症，加强对DVT的预防和治疗可降低PTE的并发率和猝死危险性。DVT、PTE演变过程（1）DVT深静脉栓塞后综合征复发性DVTPTE肺梗死肺动脉高

2、压死亡血栓再溶解DVT、PTE演变过程（2）PTE来自下肢的DVT栓子占75－90％；来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静脉或中心静脉留置导管的血栓形成占10－20％；肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。国内外PTE的流行病学占住院病人死因的第三类，占术后死亡人数的5％；病死率25－30％，及时治疗降至5－8％，术后死于PTE的病人中25－50％若能在急性期及时治疗可改善预后。PTE治疗的病理和病理生理基础根据血栓面积大小，对呼吸、心血管功能不同PTE临床分为3种类型1非大面积PTE：肺血管内血栓较小，右心室后负荷增加

3、，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常。2次大面积PTE：肺血管内血栓较大，右心室后负荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血压与组织灌注仍维持在恰当水平。3大面积PTE：肺血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室搏出量减少，血压可下降（SP＜90mmHg或在15分钟以上时间血压下降＞10mmHg）或休克（与心律失常、低血容量或感染等因素无关）。正确的临床判断临床分型危险分类、治疗决策、预后评估作为明智决择。抗凝概况1961年临床试验确定PTE肝素抗凝治疗地位；1998年第5界北美血栓会议提出

4、肝素治疗的有效剂量及aPTT须达到范围；1999－2000年非巨块型PTE单用肝素抗凝，病死率低于5％；大面积或次大面积型PTE单用抗凝治疗无效,治疗的大面积或次大面积PTE溶栓治疗后须建立肝素抗凝；LMWH更适用于出血等危险者。普通肝素或低分子肝素的作用机制使抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶的速率增加1000倍；抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。抗凝治疗的意义降低急性PTE病死率减少严重出血并发症降低PTE复发率医疗费用较低临床常用抗凝药普通肝素低分子肝素华法令抗凝治疗适应证不伴血流动力学障碍的急性PTE非近端肢体DVT肺栓塞溶栓后的抗凝治疗抗凝治疗禁忌证活动性内脏出

5、血凝血机制障碍血小板减少证严重的未控制的高血压急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史肺栓塞抗凝治疗方案开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令；开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令；整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。普通肝素使用方法持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或5000~10000u静推）继之以18u/kg/h速度泵入；间隙静脉滴注：5000u,q4h;或7500u，q6h静脉滴注；间隙皮下注射：一般先静注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射aPTT的调节aPTT时间剂量调整其他措施aPT

6、T间隔（S）（u/kg/h）（h）<35(<1.2倍N)+4加冲击量80u/kg635~45(1.2~1.5倍N)+2加冲击量40u/kg646~70(<1.5~2.3倍N)00671~90(2.3~3.0倍N)-206<90(<3倍N)-3停药1小时6注：N代表正常值普通肝素用药原则快速、足量和个体化，大多数患者的足够SH抗凝量为1000~2000u/h使最初24h内的aPTT延长至正常值的1.5~2.5倍，维持5~7天后过渡到口服抗凝药复发性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝疗程应7~10天甚至延长到21天或更长LMWH特点是SH的短链剂，更能预测抗凝剂

7、量-效应关系，抗Xa因子的作用强于抗IIa因子2~4倍，药物吸收完全、皮下注射、生物利用度高（>90%）、T1/2较长，较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标，适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和DVT的院外治疗。各种LMWH的推荐用法那屈肝素钙（Nadroparin,速避凝）<50kg,0.4ml50~59kg,0.5ml60~69kg,0.6ml70~79kg,0.7ml80~89kg,0.8ml>90kg,0.9ml2次/日*5天诺肝素钠（Enoxaparin,克赛）100IU/kgQ12h*10天达肝素钠（Dalteparin,法安明）100IU/

8、kgQ12h*5天瑞肝素钠（Reviparin）35~45kg,3