急性早粒幼细胞白血病治疗中的若干问题

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1、APL治疗中的若干问题上海瑞金医院血液科沈志祥教授诊断问题临床表现：血细胞减少和凝血异常形态学检查：误诊率可达10%免疫表型：MPO++、CD13++、CD33++、HLA-DR-/+、CD34-/+、CD117-/+、CD15-/+、CD11b-、CD56-/+CD２—T细胞相关（28%+）58%M3V52%PML—bc3断裂细胞和分子遗传学检查：明确诊断、MRD检测几种遗传学诊断技术比较细胞水平检测靶方法所需时间（h）优点缺点染色体t（15；17）核型分析16~48特异费时、假阴性t（15；17）FISH6~24不需有丝分裂相不能识别融合基因类别D

2、NAPML和RARαSouthernblot96~168特异费时、费力RNAPML/RARα转录本RT-PCR4~6快速、敏感假阳性细胞核PML蛋白在核中异常分布免疫荧光或免疫组化2~3快速、简单、便宜可有假象APL肿瘤细胞形态学特征经典：大多数（80%）粗颗粒型变异形：细颗粒15~20%少见：嗜碱变异形（胞浆嗜碱，核/浆比值高，颗粒无或稀少）t（15;17）→PML—RARαt（11;17）→PLZF—RARα,NuMA–RARαt（5;17）→NPM—RARαCD56(+)APLCD56:神经细胞粘附分子（NCAM）常在NK/T细胞上表达CD56:可

3、在AML表达，尤在有t(8;21)M2和APL，CD56(+)(指表达≥20%)为不良预后DiBonaEetal:AML171例：37例CD56（+）—M4最低4%M5最高（37%）APL占32例：CD56（+）/（－）年龄、性别、原始细胞数、CR率无差异，但三年复发率有显著差异（71.4%对12%）CD56(+)APLFerraraFetal:100例APL均有融合基因→15%CD56(+)CD56(+)CD56(－)CD56(+)：CR持续时间、总体生存率＜CD56(－)ItothSetal:一例老年APL：CD5620%(+)初诊—71.4%（第一

4、次复发）→75%（第二次复发）:年龄、性别、WBC、Hb、PLT、Fg、基因、CRCD56(+)APLMurrayCKetal12例CD56(+)均有t(15;17)APL6例早期死亡6例CR—3例在CR后111～155w复发3例均CR（19.90.109w）CD56(+)APL预后差易误诊APL的一种罕见AL髓性/自然杀伤细胞AL免疫类型：髓性相关抗原CD33自然杀伤细胞相关抗原CD56——共同表达HLA-DR和CD16（IgFc受体）缺乏t（15：17）缺乏细胞形态：与M3v相似，细小颗粒治疗：ATRA无效，需CT止凝血异常及其处理血小板减少原发纤

5、溶亢进：膜联蛋白Ⅱ（annexinⅡ）DIC血管因素高白细胞血症、老年、血清肌酐加重出凝血异常处理原则：尽早应用ATRA，高白细胞血症时及时化疗输新鲜冰冻血浆、Fg或冷沉淀物保持Fg＞1.5g/L输血小板至30×109/L以上不推荐常规应用抗纤溶药和肝素AnnexinII细胞表面Plg和tpA受体使Plg和tpA在细胞表面与AnnexinII相连有利于Plg激活—plasmin（主要纤溶酶）APL肿瘤细胞表面有大量的AnnexinII表达plasmin异常大量产生—2PI快速消耗血浆中大量活性plasmin蓄积—纤溶出血目前治疗模式和疗效诱导缓解治疗

6、：ATRA+蒽环类±Ara-C±ATO巩固治疗：每月一次的化疗方案×2-3个疗程±ATRA维持治疗1-2年：小剂量化疗（MTX+6-MP）+ATRA±ATO长期无病生存率：＞75%治疗失败原因：复发、早期死亡、巩固治疗并发症和原发耐药诱导缓解治疗方案化疗（初治）七十年代：DA—CR50-60%八十年代：DA—CR70-80%治疗失败：初期：出血低细胞期：感染耐药：10%～20%患者化疗（初治）DA：蒽环类总剂量200-250mg/m2（DNR）蒽环类大剂量>300mg/m2DA-DIda：初治疗效不低于DNR,目前多数学者：第一线用药AMSA：疗效不如蒽

7、环类其他：6-TG，VP-16无明显优点HDAra-C：仅一项研究结果改善其他研究毒性现一般不主张应用非蒽环类药物初治单一化疗诱导凝血异常APL初治：80%止凝血异常化疗：止凝血异常加重血小板减少：血小板输注有肯定疗效尤在高WBC者（早期出血死亡）肝素——疗效不肯定抗纤溶、纤维蛋白原补充ATRA优点：缓解率高（初治、复发）凝血异常快速改善缺点：ATRA综合症（DA+DX）耐药（单一ATRA、ATRA+化疗维持）ATRA使用中若干问题时间:持续使用—CR较短程使用佳短程:ATRA5d继之化疗剂量:45mg/m2/d—25mg/m2/d疗程相同:CR相

8、同,副反应使用方法:ATRACT不如ATRA+CT(CT于ATRA第3天),