急性卒中颅内压与血压管理

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1、急性脑卒中颅内压和血压的管理首都医科大学附属北京天坛医院北京脑血管病抢救治疗中心前言脑卒中是人群致死的三大主因之一急性脑卒中后的颅内压与血压的管理是治疗中十分重要的环节，但目前还缺乏规范急性脑卒中的颅内压的管理消除水肿、清除血肿、疏通积水颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大要素消除脑水肿、清除血肿及疏通脑积水是降低急性卒中致残致死的主要手段病因治疗是降低颅压最根本的措施，而采取其他必要手段迅速而有效地降低颅内压更为重要，其直接关系到生命的拯救急性脑卒中早期脱水治疗脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死中常见

2、的病理变化脑水肿处理不当症状恶化妨碍康复，严重者可导致脑疝形成，危及生命目前的困惑什么情况下需要脱水治疗脱水治疗时机、疗程脱水治疗的药物选择脱水治疗的不良反应急性脑卒中早期脱水治疗目标早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段治疗脑水肿的目标降低颅内压维持足够的脑灌注，避免缺血恶化预防继发于脑疝形成的脑损伤急性脑卒中早期脱水治疗现状目前主要应用甘露醇脱水主要用于大面积脑梗死及脑出血者主要存在问题适应证掌握不严,如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗脱水治疗的时机与疗程应用不当用法不当(剂量、间隔时间、速度等)对脱水剂的不良反应重视不够卒中早期脱水治疗大面积脑梗死或脑出血一般

3、在24~48h后出现脑水肿，3～7d达高峰，完全消褪要20d有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大,国人小样本研究未发现甘露醇脱水会使血肿扩大脱水治疗维持多长时间按美国卒中学会“指南”不超过3～5d，短期用个体化治疗卒中早期脱水药物治疗甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物甘露醇的用量0.25~0.5g/kg，<2g/kg·d成人每日<1000ml（20%）（我国药典）甘露醇应用次数与持续时间一般不超过5d每4~6h一次使用方法:每次50~100g,滴速10ml/min,日100~200g卒中早期脱水药物治疗甘露醇的不良反应反跳容量负荷肾功损害水电解质平衡改变高渗

4、昏迷甘露醇应用的原则：恰当时机、适当剂量、短期个体化治疗卒中早期脱水药物治疗甘油制剂（甘油果糖、甘油氯化钠）既往认为有一定脱水作用，脱水作用温和，无反跳,但脱水力弱不良反应：溶血、急性肾衰、血糖升高激素：一般不用，可加重感染及糖尿病抢救生命时可短期应用速尿：利尿脱水，提高血浆渗透压，减轻脑水肿和降低颅内压，可作为甘露醇脱水治疗的补充，或与其联合应用卒中早期脱水药物治疗白蛋白：改变胶体渗透压来脱水，并可改善神经功能评分用量：中～大剂量（0.63~2.0g/kg·d），亦有小剂量（10g/d）者高张盐水（7.5%~10%）国外有用，国内几乎没人用不良反应：高钠血症、肺水肿

5、、充血性心衰卒中早期脱水液体治疗日输液总量=24h尿量+蒸发失水量-内生水量（≈24h尿量+800ml）发热、高室温时应据红细胞压积加以调整血肿清除与外科减压血肿清除超早期6～12h，最好24h后幕上出血>40ml,幕下>20ml内科治疗无效活动性出血，血管畸形、动脉瘤、出凝血机制障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用方法：开颅、内镜、立体定向、钻颅外科减压及脑室引流清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是解除继发性脑积水的根本方法降低脑代谢-亚低温治疗最常采用亚低温（34℃）正常供氧时，体温降低1℃，中枢氧代谢降低5%。降低高能磷酸盐消耗及减少乳酸堆积亚低温保护血脑屏

6、障，减轻脑水肿，预防过度灌注后损伤……，对脑缺血有保护作用降温方法：人工冬眠；物理降温（冰帽、冰毯、冰袋、4℃生理盐水灌胃或保留灌肠）消除脑水肿的其他措施治疗可以加重颅内压增高因素：低氧、高碳酸血症、高热床头抬高20º～30º颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、血管扩张药,以免引起脑低灌注保持呼吸道通畅控制液体镇静治疗控制血压保持呼吸道通畅包括予以口咽或鼻咽通气道、气管插管、机械通气、呼吸道吸引、翻身排背（体位变动）等，以避免呼吸功能障碍进一步加重脑缺氧和颅内压增高这些措施均会引起短暂（数秒或数分钟）颅内压增高，以咳嗽和呼吸道吸引最为明显。建议加强雾化吸入，静脉点滴利

7、多卡因（1～2mg/kg）或硫喷妥（1～2mg/kg），防止短暂性颅内压增高。控制液体限制入量及忌用低渗液体通常情况下，补充0.9％生理盐水，限制其他各种自由水（包括0.45％盐水，5％葡萄糖水、肠内自由水）的进入脑水肿的原因是多方面的，包括毛细血管渗透性增加（血管源性水肿）和脑细胞膜破坏（细胞毒性水肿）。如果脑内渗透压相对较高，液体输入不当，可加重脑水肿。血浆渗透压＜280mOsm/l时必须予以纠正。某些情况下，轻度血浆渗透压增高是可取的。此外，尚无证据表明胶体液可以维持脑灌注压。镇静治疗镇静治疗是控制颅内压的关键步骤，但常常被忽略。当焦虑或恐惧时