急性卒中的颅内压和血压的管理

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1、急性脑卒中的颅内压和血压的管理第四军医大学西京医院神经内科黄远桂前言脑卒中是人群致死的三大主因之一急性脑卒中后的颅内压与血压的管理是治疗中十分重要的环节，但目前还缺乏规范急性脑卒中的颅内压的管理消除水肿、清除血肿、疏通积水颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大要素消除脑水肿、清除血肿及疏通脑积水是降低致残致死的主要手段急性脑卒中早期脱水治疗脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死中常见的病理变化脑水肿处理不当症状恶化妨碍康复，严重者可导致脑疝形成，危及生命重点内容什么情况下需要脱水治疗脱水治疗时机、疗程脱水治疗的药物选

2、择脱水治疗的不良反应急性脑卒中早期脱水治疗目标早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段治疗脑水肿的目标降低颅内压维持足够的脑灌注，避免缺血恶化预防继发于脑疝形成的脑损伤急性脑卒中早期脱水治疗现状目前主要应用甘露醇脱水主要用于大面积脑梗死及脑出血者主要存在问题适应证掌握不严,如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗脱水治疗的时机与疗程应用不当用法不当(剂量、间隔时间、速度等)对脱水剂的不良反应重视不够卒中早期脱水治疗方法（一）大面积脑梗死或脑出血一般在24~48h后出现脑水肿，3～7d达高峰，完全消褪要20d有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大,国人小样本研究未发现甘露醇脱水会使血肿

3、扩大脱水治疗维持多长时间按美国卒中学会“指南”不超过3～5d，短期用个体化治疗卒中早期脱水治疗方法（二）甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物甘露醇的用量0.25~0.5g/kg，<2g/kg·d成人每日<1000ml（20%）（我国药典）甘露醇应用次数与持续时间一般不超过5d每4~6h一次使用方法:每次50~100g,滴速10ml/min,日量100~200g卒中早期脱水治疗方法（三）甘露醇的不良反应反跳，容量负荷，肾功损害，水电解质平衡改变,高渗昏迷等结论：恰当时机、适当剂量、短期个体化治疗卒中早期脱水治疗方法（四）甘油制剂（甘油果糖、甘油氯化钠）既往认为有一定脱水

4、作用，脱水作用温和，无反跳,但脱水力弱不良反应：溶血、急性肾衰、血糖升高激素：一般不用，可加重感染及糖尿病抢救生命时可短期应用速尿：利尿脱水，提高血浆渗透压，减轻脑水肿和降低颅内压，可作为甘露醇脱水治疗的补充，或与其联合应用卒中早期脱水治疗方法（五）白蛋白：改变胶体渗透压来脱水，并可改善神经功能评分用量：中～大剂量（0.63~2.0g/kg·d），亦有小剂量（10g/d）者高张盐水（7.5%~10%）国外有用，国内几乎没人用不良反应：高钠血症、肺水肿、充血性心衰卒中早期脱水治疗方法（六）日输液总量=24h尿量+蒸发失水量-内生水量（≈24h尿量+800ml）发热、高室温时应据

5、红细胞压积加以调整血肿清除与外科减压血肿清除超早期6～12h，最好24h后幕上出血>40ml,幕下>20ml内科治疗无效活动性出血，血管畸形、动脉瘤、出凝血机制障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用方法：开颅、内镜、立体定向、钻颅外科减压及脑室引流清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是解除继发性脑积水的根本方法降低脑代谢-亚低温治疗最常采用亚低温（34℃）正常供氧时，体温降低1℃，中枢氧代谢降低5%。降低高能磷酸盐消耗及减少乳酸堆积亚低温保护血脑屏障，减轻脑水肿，预防过度灌注后损伤……，对脑缺血有保护作用降温方法：人工冬眠；物理降温（冰帽、冰毯、冰袋、4℃生理盐水灌胃或保留灌

6、肠）消除脑水肿的其他措施治疗可以加重颅内压增高因素：低氧、高碳酸血症、高热床头抬高20º～30º颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、血管扩张药,以免引起脑低灌注限制入量及忌用低渗液体急性脑卒中后血压的管理正常血压与高血压理想血压<120/80mmHg正常血压<130/85mmHgWHO:高血压SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg高血压Ⅰ级（轻度）:140~159/90~99高血压Ⅱ级（中度）:160~179/100~109高血压Ⅲ级（重度）:≥180/110血压的调整发病48h内的血压升高是一种应激反应，多不需处理；48h后的血压升高，多因颅压升高所致（代偿性）血压持

7、续升高，易发生梗死后出血，或再出血，宜调整血压＞185/110mmHg，常规降压；过高时（＞220/140mmHg）可用硝普钠0.5μg/kg.min或拉贝洛尔1~2μg/min血压＜100/60mmHg时需升压处理维持适当的脑灌注压脑灌注压（CPP）=平均动脉压（mSAP）–颅内静脉压（CVP）CVP≈颅内压（ICP）CPP≈mSAP–ICP动脉血压较平时降低30%以上，就可能导致脑血流量减少避免灌注压过低高血压是CVD的主要危险因素，但对过分强调降压治疗，可导致CPP下降，加重脑缺血损害目前多数抗梗