2015年荐上海市奉贤区环境保护局建设项目环境影响评价审批申请表

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1、上海市奉贤区环境保护局建设项目环境影响评价审批申请表项目名称联系人建设单位联系电话建设地点镇/开发区路工业区周边保护区饮用水水源一级保护区饮用水水源二级保护区准水源保护区其他审批性质审批制核准制（核准机关）备案制建设性质新建改建扩建变更行业主管部门单位性质合资独资国有集体民营股份制通讯地址建设内容设计能力t/a或kw/h行业类别总投资万元环保投资万元占地面积m2建筑面积m2排水方式污水厂纳管，末端无污水厂地表水委托处理排放量t/a有无重金属/类金属排放类别汞镉铬砷铅镍其他：排放去向大气水大气水大气水大气水大气水大气水大气水排放量Kg/a环评形式报告书报告

2、表登记表评价机构环评经费万元建设项目申报材料调整变更项目申报材料延续项目申报材料环评文件报批稿（报告书附公众参与采纳情况说明）及电子文档（原件）；环评文件公示稿（附删除内容说明报告、主要环境影响和对策措施）及电子文档，主动公开证明材料（原件）；营业执照或法人证书或企业名称预先核准通知书或组织机构代码证或个人身份证明材料；项目建议书批文或备案意见或核准相关证明材料（原件）；规划选址意见或规划设计要求或土地中标通知书或土地协议出让合同或租赁合同；总量来源证明（原件）；地形图（原件）；总平面图（原件）；行业主管部门预审意见或工业区证明（原件）；排水许可证或污水

3、纳管证明；其它材料：调整变更情况说明（原件）；调整变更相关的图纸（原件）；原环保部门环评批文；环评文件报批稿及电子文档，报告书应提交公众参与采纳情况说明（原件）；环评文件公示稿（附删除内容说明报告、主要环境影响和对策措施）及电子文档，主动公开证明材料（原件）；营业执照或法人证书或组织机构代码证或个人身份证明材料；其它材料：延续情况说明（原件）；原环境影响评价文件；原环保部门环评批文；营业执照或法人证书或组织机构代码证或个人身份证明材料；其它材料：许可决定送达方式自行领取邮寄其他送达方式：备注：本表须递交一式两份（原件）；国家涉密项目需在各申报材料上标注密

4、级。奉贤环保局制2014-4声明：特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。（建设单位盖章）