上海市环境保护局建设项目环境影响评价审批申请表

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1、上海市环境保护局建设项目环境影响评价审批申请表项目名称联系人建设性质新建改建扩建变更联系电话建设地点区街道/乡镇路工业区周边保护区饮用水水源一级保护区饮用水水源二级保护区准水源保护区其他审批性质审批制核准制（核准机关）备案制建设单位单位性质合资独资国有集体民营股份制通讯地址建设内容设计能力t/a或kw/h行业类别总投资万元环保投资万元占地面积m2建筑面积m2排水方式污水厂纳管，末端无污水厂地表水委托处理排放量t/a有无重金属/类金属排放类别汞镉铬砷铅镍其他：排放去向大气水大气水大气水大气水大气水大气水大气水排放量Kg/a环评形式报告书报告表评价机构环评经费万元建设项目申

2、报材料调整变更项目申报材料延续项目申报材料必须提交的材料：环评审批申请表（含相关承诺（固定格式文本））（原件）环评文件及电子文档（原件）环评文件全本（公示稿）、主要环境影响和对策措施，及电子文档；删除内容说明报告；主动公开证明材料（原件）营业执照或法人证书或企业名称预先核准通知书或个人身份证明材料，组织机构代码证（复印件）法律法规规定提交的其他材料。如涉及相关内容，必须提交的材料：总量来源证明。（原件）公众参与情况说明（包括公众意见采纳情况说明）及电子文档（原件）公众参与情况说明全本（公示稿）及电子文档（原件）；删除内容说明报告；主动公开证明材料（原件）申请方认为可以有

3、利于证明项目相关情况的其他材料：项目环评审批权限情况的说明。（原件）项目相关房地产权属关系情况的说明。（原件）其他材料。必须提交的材料：环评审批申请表（含相关承诺（固定格式文本））（原件）调整变更情况说明（原件）； 重新申报的环评文件及电子文档（原件）环评文件全本（公示稿）、主要环境影响和对策措施，及电子文档；删除内容说明报告；主动公开证明材料。（原件）营业执照或法人证书或企业名称预先核准通知书或个人身份证明材料，组织机构代码证。（复印件）法律法规规定提交的其他材料。如涉及相关内容，必须提交的材料：总量来源证明。（原件）公众参与情况说明（包括公众意见采纳情况说明）及电子

4、文档（原件）公众参与情况说明全本（公示稿）及电子文档（原件）；删除内容说明报告；主动公开证明材料（原件）必须提交的材料：环评审批申请表（含相关承诺（固定格式文本））（原件）环评文件重新审核的申请函（原件）； 原环评文件及电子文档。（原件）原环境影响报告书/表全本（公示稿）及电子文档；删除内容说明报告； 营业执照或法人证书或企业名称预先核准通知书或个人身份证明材料，组织机构代码证。（复印件）委托环评单位编写的“有无重大变化的情况说明”。（加盖建设单位和环评单位公章的原件及电子文档）； 法律法规规定提交的其他材料。许可决定送达方式邮寄自行领取其他送达方式：备注：本表须递交一

5、式两份（原件）；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。上海环保局制2017-22（注：本表含环评审批申请承诺一份，请正反面打印并盖章）建设单位提交环评审批申请的承诺上海市环境保护局:根据国家及本市法规及规定，___________（建设单位或自然人名称）向你单位申报________________（建设项目环评文件名称）审批申请，现就相关事项承诺如下：1、我单位/我拟在________（建设项目地址）开发建设本项目。我单位/我承诺将遵守国家及本市法律法规，合法地开展本项目的建设和运行。如本项目获得环评批准后，后续因为未能获得其他部门行政许可而导致项目未能实施的，我单位/

6、我自行承担责任；本项目环评获得批准后，项目方可开工建设。2、如本项目后续发生变化导致环评审批权限变更或发生重大变动需重新报批环评的，我单位/我将按规定向具有审批权限的环保部门重新报批环评文件。3、我单位/我所提交的环评文件是我单位/我对该项目环保工作的承诺。我单位/我将严格按照国家及本市的环保法律法规标准和技术规范开展项目建设和运行，按规定落实环评文件及环评批复要求各项环保措施，确保项目建设和运行的合规性。特此确认，本次提交项目环评审批申请以及所附文件和材料均为真实的，上述承诺亦是我单位/我真实意思的表达。我单位/我对所提交材料和承诺的真实性负责，并承担内容不实之后果。

7、申请人：（建设单位盖章或自然人签字）时间：年月日2