肝脾破裂诊疗常规1

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1、肝、脾破裂诊疗常规肝破裂【概述】肝脏是腹腔内最大的实质性器官，肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应，并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大，质地脆，一旦遭受暴力容易损伤，在腹部损伤中占15％－30％，发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克和/或胆汁性腹膜炎，后果严重，死亡率10%左右，必须及时诊断和正确处理。【临床表现】肝损伤按损伤类型分为开放性损伤，闭合性真性肝裂伤。闭合性真性肝裂伤临床表现：1.真性肝裂伤:表现为严重损伤有大量出血而致休克，合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛，有时胆汁刺

2、激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。2.肝包膜下裂伤:多数有包膜下血肿,临床表现可不典型，仅有肝区或右上腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的肝脏,若继发感染则形成脓肿,继续出血使包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂，出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。3.中央型肝裂伤:症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。【体格检查要点】一般体检：密切观察生命体征变化，意识，有无休克表现腹部体检：动态观察腹部开放伤/闭合伤表现；腹痛，腹膜刺激症；肝区叩痛注意有无合并其他器官损伤表现【诊断】首先有明确外伤史（车祸

3、，尤其是汽车方向盘冲击伤、暴力等）。开放性肝损伤、有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的闭合性真性肝裂伤诊断多无困难；对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时，下列检查方法对诊断可能有帮助：（一）诊断性腹腔穿刺不凝固血液，阳性率95%，有假阴性可能，必要时在不同部位、不同时间多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗。（二）定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积观察其动态变化。（三）B型超声检查能发现腹腔内积血，对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断有帮助，临床上较常用。（四）X线检查如有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体，则提

4、示合併空腔脏器损伤。（五）CT能帮助判断出血量，对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助。（六）肝放射性核素扫描、选择性肝动脉造影诊断不明确、伤情不紧急的闭合性损伤可选用，不能作为常规检查。【术前准备要点】1.急救，抗休克迅速建立2~3条可靠有效的输液途径，尽量选择上腔静脉分支，快速输入乳酸林格液或血液。如短时间内输血500~1000ml血压仍未回升，应在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹，控制活动性出血，休克好转再作进一步手术处理。2.给氧呼吸困难者应尽早气管插管。3.开放性损伤的创口处理4.纠正酸碱电解质平衡5.术前放置胃管、尿管6预防性应用抗生素【治疗措施】肝外伤诊断明确后

5、应争取早期手术治疗，手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。止血是关键。（一）真性肝裂伤的处理1.单纯缝合法适用于规则的线形肝裂伤。作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。2.清创术创面大而深的肝裂伤，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管或胆管断端一一结扎，缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。3.肝动脉结扎术考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支，源于肝动脉的出血可获良好止血效果。4.肝切除术严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制，可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术。切面上的血管和胆管分别结扎

6、，用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面，最后安置引流。5.填塞止血法是一种应急办法，只能在各种止血措施都无效时使用，因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重併发症。（二）肝包膜下血肿的处理手术时应将包膜切开，清除积血，结扎或缝扎出血点，并缝合裂伤口，安置引流。（三）中央型肝裂伤的处理手术探查如发现肝脏体积增大，包膜张力增高，即应怀疑肝中央型破裂的可能。可借助肝穿刺抽吸或术中穿刺造影帮助诊断。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。（四）肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理一般出血量大并有空气栓塞的危险，直接缝合止血困难。手术可阻断肝十二指肠韧带的血流和控制腔静脉裂口上、下

7、方的血流，在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉，恢复被阻断的血流。【术中要点】1.术中应仔细探查肝脏各面，估计失血量，明确是否合并其它脏器损伤。2.肝脏组织结扎时用力要轻巧柔和，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血，可用热盐水纱布压迫止血。3.肝脏血流阻断一次不能超过15~20分钟。2次阻断之间至少间隔5分钟。4.肝创面合拢后深部死腔可畅开，用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合，并安置引流。5.有较大肝内胆管损伤时，将其修补，同时切开胆总管并留置T管。【术后处理】1.注意血压脉搏变化，术后仍需抗休克治疗。2.纠正出血倾向。3