留守老人生活现状调查问卷

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1、农村留守老人生活现状调查问卷敬爱的长辈：您好！这是一份有关留守老人生活现状的问卷调查。您的意见相当宝贵，请就您个人情况和感受如实回答。此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用。谢谢！【基本情况】1.请问您的性别是：（）A.男B.女2.请问您的年龄是：（）A.60~79岁的低年龄组老人B.80岁以上的高年龄组老人3.请问您目前的婚姻状况是：（）A.已婚B.离异C.丧偶单身D.再婚E.未婚单身4.请问您的受教育程度是：（）A.文盲或半文盲B.小学C.初中D.高中或中专E.大专及以上5.请问您有_____个子女？6.与您同住的有（多选）：（）A．独居B.老伴C

2、.子孙D.其他【经济现状】1.您对您经济状况的总体评价是：（）A.很好B.较好C.较差D.很差2.您的经济来源主要是：（）A.自己劳动所得B.子女赡养C.靠配偶生活D.政府补贴E.村集体补贴F.其他3.在外子女去年给您的生活费（不含医疗费）为：（）A.0元B.1~500元C.501~1000元D.1001~2000元E.2001~5000元F.5001~10000元G.10000元以上4.您个人去年的收入为：（）A.0元B.0~2000元C.2001~5000元D.5001~10000元E.10001~20000元F.20000元以上5.您目前的主要支出

3、为（多选）：（）A.日常生活开支B.农业生产资料投入C.人情开支D.照顾孙辈E.看病就医F.其他6.您平均每月用于衣食等维持基本生活的费用：（）A.0~50元B.51~100元C.101~200元D.201~300元E.301~500元F.500元以上【生活状况】1.您对生活的态度主要是：（）A.对生活乐观B.对生活不抱太大希望，过一天是一天C.比较悲观D.基本绝望E.没有想过2.您认为影响您生活质量的主要因素主要原因是：（）A.身体状况B.家庭关系C.经济条件D.生活习惯E.人际关系3.（1）子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等）

4、：（）A.一周B.一个月C.三个月D.半年E.一年及以上（2）您与子女之间一般谁会主动联系：（）A.外出打工的子女B.自己C.双方差不多D.孙辈(3)您与外出子女联系时主要聊哪些方面的内容（可多选）：（）A.自己（和老伴）的身体健康状况B.苦恼和心事C.自家的生产状况D.孙辈的状况E.子女在外工作的状况F.其他________【身体现状】1.您对您目前健康状况的自我评价是：（）A.非常健康B.比较健康C.一般D.较差E.非常差2.您对您目前独立生活能力的评价是：（）A.完全自理B.部分自理（有时外出需要有人陪同）C.不能自理3.如果得小病了，您一般会怎么

5、办：（）A.及时去医院B.找村医弄点药吃C.自己忍着，既不去看病也不吃药D.自己找土办法E.没钱治4.您的医疗费用主要由谁负担（可多选）：（）A.老人自己出钱B.子女出钱C.亲友接济D.新农保E.其他________5.平时谁在生活上照顾您（可多选）：（）A.自己B.老伴C.孙辈D.亲戚E.邻居F.其他【精神状况】1.您农闲时活动的主要内容（可多选）：（）A.娱乐健身B.做家务活、看孩子C.串门聊天D.打牌、搓麻将E.看电视F.无事可干G.其他________2.您是否有孤独感、无聊感：（）A.从没有B.偶尔有C.经常有D.一直都有3..现在让您最担心、

6、焦虑的问题是：（）A.家庭经济困难B.自己无人照管C.家庭不和睦D.孙辈教育问题E.其他4.您是否经常参加村里组织的活动（如村民选举等）：（）A.经常B.偶尔C.不参加D.想参加但没有机会【生活期待】1、您希望以后怎么养老？（居家、养老院、村集体等）2、您希望政府、社会、子女为您以后生活的更好做些什么？