上消化道出血的护理.查房

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1、上消化道出血护理查房ICU李娇目录概念实验室及检查临床表现病因诊断要点治疗要点护理诊断、措施病情介绍概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血.Treitz韧带,又称十二指肠悬韧带上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成。下消化道:空肠、回肠和大肠组成。病因消化性溃疡：是最常见的病因食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌胆道出血胰腺疾病全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损

2、伤临床表现呕血和黑便1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别临床表现失血性周围循环衰竭1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高临床表现氮质血症1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，

3、3-4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现发热1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现血象1、失血性贫血，正细胞正色素性2、出血3-4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20Ⅹ10

4、9/L；血止后2-3天恢复正常：实验室及检查实验室检查：有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。内镜检查：是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法X线钡餐造影检查：对明确病因亦有价值。诊断要点1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。2.呕血和（或）黑便。3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。4.发热。5.氮质血症。6.急诊内镜可发现出血源。治疗要点（一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止血

5、（四）治疗并发症（五）治疗原发病（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。（二）补充血容量——放在一切治疗措施之首。1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l（二）补

6、充血容量——放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。（三）止血1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血（三）止血1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血1）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗1、非曲张静脉上消化道出血西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受体拮抗剂质子泵抑制剂（

7、1）抑制胃酸分泌药（2）局部止血药1）药物治疗奥美拉唑去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml口服氨甲环酸ivgtt血凝酶iv或ivgtt凝血酶口服①内镜下药物喷洒止血②内镜下微波止血③内镜下高频电凝止血④内镜下激光止血2）内镜治疗3）手术治疗1）药物：2）三腔气囊管压迫止血3）内镜直视下止血4）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者（1）血管加压素（2）生长抑素：奥曲肽静脉泵入作用：可明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定，不伴有全身血流动力学的改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。（3

8、）抑制胃酸分泌药：奥美拉唑1）药物：用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。目的：用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血2）三腔气囊管压迫止血气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施0.5kg40º左右30cm2、插管1）检查有无漏气2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蜡油4）插管50-60厘米，抽到内容物。5）注气：胃囊：150-200ml--