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1、上消化道出血护理查房内容摘要主因诊断既往史入院查体临床表现诊疗计划辅助检查治疗护理问题及措施健康教育知识点延伸主因患者男性，男53岁，主因黑便5天,呕吐半天入院。入院查体.T36.5℃,P86次每分,R19次每分,BP122/69mmHg。神清,贫血貌,眼结膜苍白。.血常规：白细胞11.6*10ˆ9/L（3.5-9.5）↑,中性粒细胞86%（40-75）↑,红细胞1.91*10ˆ12/L（4.3-5.8）↓,血红蛋白58.00g/L（130-175）↓.凝血五项：纤维蛋白原含量1.41g/L（2-4）;.急诊九项：总蛋白44.89
2、g/L（65-85）↓、钠136mmoL/L（137-147）、钙1.82mmoL/L（2.11-2.52）、尿素14.44mmoL/L（2.5-7.1）；.A型RHD阳性血。临床表现呕吐：为褐色内容物，约150毫升黑便：每日一次恶心头晕：为眩晕，平卧时减轻，坐位或直立位加重伴肢体稍凉无腹痛、腹胀。诊断上消化道出血贲门粘膜撕裂。低蛋白血症脑梗死电解质紊乱低钙血症。窦性心动过缓慢性缺血性脑改变左侧小腿肌间静脉血栓形成前列腺增生既往史患者一个半月前因“脑梗死”入院治疗,一直服用阿司匹林50毫克1/日治疗,未留明显后遗症诊疗计划予内科特
3、级护理,记重症,下病危,禁食水,心电血压血氧饱和度监测、呼吸功能监测，记出入量。予吸氧,止血、抑酸护胃、补液等综合治疗进一步完善各种相关检查,监测血常规必要时输血,密切观察病情变化。辅助检查胃镜心电图头部核磁下肢深静脉超声入院第一天入院首日2017.9.15查血常规：血红蛋白60g/L。予下病危、特级护理、记重症,禁食水,心电血压血样饱和度监测。输入去白悬浮红细胞2单位。止血、抑酸护胃、补液等。复查血常规示血红蛋白60g/L,输血后未见上升,贫血状未明显改善,考虑大量补液后血液稀释有关,明日再次输入去白悬浮红细胞2单位,待复查后评
4、价输血效果。第二天T36.5℃,P54次每分,R18次每分,BP96/50mmHg.贫血貌、睑结膜苍白。20.5小时总入量2998毫升,总出量1850毫升,平衡量1148毫升。血常规：红细胞1.96*10ˆ12/L（4.3-5.8）↓,血红蛋白59.00g/L（130-175）↓凝血五项：纤维蛋白原含量1.1g/L（2-4）↓;急诊九项：总蛋白42.3g/L（65-85）↓、白蛋白26.58g/L（40-55）↓,氯111mmoL/L（137-147）、钙1.75mmoL/L（2.11-2.52）、尿素10.79mmoL/L（2.
5、5-7.1）；第二天嘱患者暂停阿司匹林服用,密切观察有无其他活动性出血,禁食水,继续补液,避免恶心呕吐等增加腹压等症状导致再次胃出血。患者血红蛋白明显低于正常,再次输入2单位红细胞。复查血红蛋白60g/L,贫血状未明显改善,考虑大量补液后血液稀释有关,今日再次输入去白悬浮红细胞2单位,待明日复查后评价输血效果。第三天血常规：红细胞2.60*10ˆ12/L（4.3-5.8）↓，血红蛋白78g/L↓,输血后,血红蛋白有所上升,贫血状明显改善，血液输注有效。贲门粘膜撕裂,予行钛夹夹闭。24小时总入量1758毫升,总出量3200毫升,负1
6、442毫升。T36.1℃,P58次每分,R12次每分,BP95/58mmHg.第三天今日暂停输血治疗。血压低,出入量负1442毫升,给予增加补液量、静脉营养（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）。第四天24小时总入量2498毫升,总出量4000毫升,负1502毫升.T36.6℃,P55次每分,R16次每分,BP103/55mmHg.红细胞2.87*10ˆ12/L（4.3-5.8）↓,血红蛋白84.00g/L（130-175）↓,钙1.88mmoL/L（2.11-2.52）。患者贲门粘膜撕裂,已行钛夹夹闭,未在呕血第四天体液负平衡量较大,血压
7、偏低,注意补液及监测血压,血红蛋白较昨日升高,待出血停止72小时后可少量进食。患者脑梗病史,目前已停用阿司匹林,建议查头颅核磁第五天24小时总入量2400毫升,总出量1700毫升,正700毫升.T36.3℃,P53次每分,R16次每分,BP92/56mmHg.胃镜止血后未在出现明显出血,观察血红蛋白变化。患者少量进食,观察进食后有无腹痛等情况,继续监测生命体征及出入量。第六天24小时总入量2200毫升,总出量1450毫升,正750毫升.T36.5℃,P50次每分,R16次每分,BP93/57mmHg。患者律齐。血常规：红细胞2.9
8、5*10ˆ12/L（4.3-5.8）,血红蛋白88.00g/L（130-175）,患者暂无活动性出血患者少量进食后无恶心、反酸、胃痛等不适患者间断血压低,右上肢血压较左上肢偏低,必要时查双上肢血管彩超除外血管病变心电图示心动过缓,给予心宝丸对症处理
