重视围手术期患者的血糖管理

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1、44临床营养学现状2014年6月第6卷第2期CurrentStatusofClinicalNutrition,June2014,Vol.6,No.2·专家述评·重视围手术期患者的血糖管理上海交通大学医学院附属瑞金医院施咏梅，曹伟新高血糖是外科手术患者的常见问题。随着我国糖患者的RCT研究结果进行系统分析，也包含了Leuven尿病患病率逐年升高，合并糖尿病的外科手术患者日研究和NICE-SUGAR研究。结果显示，强化胰岛素趋增多；此外，手术、感染等引起的应激性高血糖亦治疗和严格控制血糖并不能降低重症患者近期（28

2、d）增加了围手术期的高血糖人群。大量证据证实，高血死亡率、感染率、住院时间和肾脏替代治疗，目标血糖与不良临床结局相关，增加手术患者的并发症发生糖控制在6.7mmol/L以下时，增加了低血糖的风险。率和死亡率。因此，围手术期的血糖管理非常重要。Cochrane数据分析表明，现有证据不足以支持在预防长期以来，临床医师对血糖处理的“随意性”较大，术后感染方面严格控制血糖比传统血糖管理更有优势[7]对血糖控制目标和处理方法等问题比较含糊，缺乏规的结论。总之，对外科重症患者强化胰岛素治疗，范性。为此，分析和再认识围手术期

3、患者的血糖管理可能对降低死亡率有利，但增加了低血糖的风险，因对促进手术患者快速康复及改善预后很有必要。此并未产生降低总死亡率的整体效果。采取严格的血1识别需围手术期血糖管理的基本人群糖控制是否对外科非重症患者有利，尚缺乏证据，但外科住院患者中，需重视围手术期血糖管理的包并不是说外科非重症患者可以不控制血糖。括两部分人群，即合并糖尿病者和“住院相关高血糖以往认为，严格血糖控制会带来更大益处，现已（hospital-relatedhyperglycemia）”者。对前者的定义并认识到血糖控制在正常范围内可增加重症患

4、者病死率无疑义，但对后者的定义目前尚未统一。有一些大型和低血糖危险。现有大型临床研究结果来源于重症患研究分别以随机血糖10.0mmol/L或11.1mmol/L作为者，而对于非重症患者，缺乏充分的RCT资料，故理判断高血糖的切点，也有定义为患者住院期间空腹血想的血糖控制目标成了近年热议的话题。基于“合理、糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，出院后血有效、安全”的血糖管理宗旨，综合各国专家建立在[1]糖恢复正常，其中包括应激或药物因素导致的血糖循证基础上的对非重症及重症患者血糖控制目标的共[2

5、,8-9]升高。由应激因素如手术创伤、感染等引起的血糖升识或指南推荐意见如下：对于非重症的大部分外高又称为“应激性高血糖”；药物因素包括激素、营养科手术患者，餐前血糖控制的理想目标＜7.8mmol/L，支持等。近年来，美国临床内分泌专家协会和糖尿病随机血糖控制目标＜10.0mmol/L；对于术前已通过降学会的专家共识提出，随机血糖＞7.8mmol/L即为高糖药物严格控制并血糖稳定的糖尿病患者，适合严格[2]血糖；并建议显著或持续高于此水平者接受治疗。的目标管理；但对伴有严重合并症的患者则可适当放2明确血糖控制的

6、合理目标宽血糖目标。对于其他特殊人群的意见有：①对于高应激性高血糖的危害性在某种程度上较糖尿病更血糖重症患者，血糖宜维持在7.8～10.0mmol/L；对部严重。应激性高血糖患者的住院死亡率（16%）远高分重症患者只要无低血糖倾向，血糖可控制在6.1～于糖尿病患者（3%）。积极的血糖控制可减少高血糖7.8mmol/L。②对于存在心肌灌注缺血高风险的手术患不良事件的发病率和病死率，但长期以来对血糖控制者以及行心脏外科手术的患者，则建议采取严格的血的最佳范围仍不能确定。2001年，鲁汶（Leuven）研糖控制目标。

7、③对于疾病终末期、预期寿命较短或有究发现，相比常规血糖管理目标（10.0～11.1mmol/L），频发低血糖倾向的患者，血糖控制目标应适当放宽至应用胰岛素强化治疗，将血糖控制在4.4～6.1mmol/L11.1mmol/L。能降低外科ICU患者的血源性感染、急性肾衰竭和多总之，无论重症还是非重症的糖尿病或应激性高神经病变等并发症的发生率，住院病死率下降34％，血糖，目前比较公认的血糖控制目标是＜10.0mmol/L。[3]使重症患者最终得益。该“里程碑”式研究结论得但在临床实践中，确定合适的血糖控制目标需因人而

8、到了广泛关注。但最近一项多国参与的多中心随机对异，尤其是老年手术患者。照研究（NICE-SUGAR）发现，强化血糖控制组（目3实施安全有效的血糖管理标4.5～6.0mmol/L）患者90d病死率明显高于常规血为安全、有效地实施围手术期血糖管理，医师、糖控制组（目标8.0～10.0mmol/L），且发生严重低血护士和患者应互相配合，在实现血糖控制目标的同时，[4]糖（≤2.2mmol/L