12第十二章 外科感染(外科学第七版)

《12第十二章 外科感染(外科学第七版)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、第十二章外科感染第一节概论外科感染(surgicalinfection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。外科感染有以下特点:常为多种细菌的混合感染；局部症状明显；多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理。【分类】外科感染的致病微生物(以下简称病菌)种类多，可能侵入人体不同部位的组织器官，引起多种病变。外科感染可按不同的角度予以分类:(一)按病菌种类和病变性质归类1.非特异性感染(nonspecificinfection)亦称化脓性感染或一般性感染，占外科感染的大多数。常见有疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎、急性乳腺炎、急性阑尾炎、急性腹

2、膜炎等。致病菌有金黄葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌(俗称绿脓杆菌)等，可由单一病菌导致感染，也可由几种病菌共同致病形成混合感染。病变通常先有急性炎症反应，继而形成局部化脓。2.特异性感染(specificinfection)特异性感染在致病菌、病程演变及治疗处置等方面与一般感染不同。结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病等属特异性感染，引起感染的致病菌如结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌等的致病作用不同于一般性感染的病菌，可以引起较为独特的病变。(二)按病程区分外科感染可分为急性、亚急性与慢性感染三种。病变以急性炎症为主，病程

3、在3周以内的外科感染为急性感染，大多数非特异性感染属于此类。病程超过2个月或更久的感染为慢性感染，部分急性感染迁延日久可转为慢性感染。病程介于急性与慢性感染之间的称亚急性感染。亚急性感染除由急性感染迁延形成外，形成原因常与致病菌的毒力虽弱、但有相当的耐药性，或是与宿主抵抗力较弱等有关，如变形杆菌的泌尿系感染、白念珠菌病等。(三)按发生条件归类感染可按病原体的来源以及入侵时间区分。伤口直接污染造成的感染称原发性感染；在伤口愈合过程中出现的病菌感染称继发性感染。病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染称外源性感染；由原存体内的病原体，经空腔脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成的感染称

4、内源性感染。感染也可按照发生条件归类，如条件性(机会性)感染(opportunisticinfection)、二重感染(菌群交替症)(superinfection)、医院内感染(nosocomialinfection)等。【病原体致病因素与宿主防御机制】(一)病菌的致病因素外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。所谓毒力是指病原体形成毒素或胞外酶的能力以及入侵、穿透和繁殖的能力。1.病菌有粘附因子能附着于人体组织细胞以利入侵；许多病菌有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞的作用而在组织内生存繁殖；或在吞噬后抵御杀灭仍能在细胞内繁殖，导致组织细胞损伤、病变。2.侵入组织病菌的数

5、量与增殖速率也是导致感染发生的重要因素之一。在健康个体，伤口污染的细菌数如果超过105常引起感染，低于此数量则较少发生感染。3.致病菌的作用与其胞外酶、外毒素、内毒素等有关，常通称为病菌毒素。多种病菌可释出蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等胞外酶，侵蚀组织细胞；玻璃质酸酶可分解组织，使感染更容易扩散。脓液的臭味、脓栓、气泡等，常与病菌胞外酶的作用相关。在菌体内产生后释出或在菌体崩解后生成的外毒素有很强的毒性作用。如溶血毒素可破坏血细胞、肠毒素可损害肠粘膜、破伤风毒素作用于神经而引起肌痉挛等。内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，可激活补体、凝血系统与释放细胞因子等，引起发热、代谢改

6、变、休克、白细胞增多或减少等全身反应。(二)宿主的抗感染免疫人体抗感染的防御机制有天然免疫与获得性免疫共同参与。机体对于不同类型病原体产生的免疫应答反应不尽相同，感染所引起的损伤不仅来自病原体本身，也可以来自机体的免疫应答不当。1.天然免疫(1)宿主屏障:完整的皮肤和粘膜以及所分泌的多种有抑菌作用的物质构成体表抵御病原体入侵的屏障。寄居口腔、肠道等处的正常菌群，能够阻止病原体在上皮表面的粘附和生长，发挥防卫作用。(2)吞噬细胞与自然杀伤(NK)细胞:吞噬细胞有单核一巨噬细胞与中性粒细胞两类。巨噬细胞能吞噬病原体与异物、清除体内凋亡的细胞，分泌细胞因子、介导炎症。中性粒细胞

7、富含溶酶体酶、过氧化物及杀菌物质，能直接吞噬病原体和释放多种毒性物质杀灭化脓菌。吞噬细胞与NK细胞能够识别多种病原体的共同成分，吞噬、杀伤病原体或病原体感染的细胞，这类免疫也称为固有免疫。(3)补体:病原体进入体内首先遇到体液中的补体。在未形成抗体的感染早期，补体通过替代途径激活，形成膜攻击复合物，发挥溶细胞作用。补体激活时生成的活性片段有趋化作用吸引吞噬细胞，并通过调理作用提高吞噬细胞杀菌能力。一旦抗体存在时补体可增强抗体溶解靶细胞的作用。(4)细胞因子:病原体入侵促使免疫细胞活化，产生大量细胞因子，如白细胞介素、肿瘤坏死因