典范案例 肝硬化 上消化道大出血

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5、有、血反应：无、药物过敏史：无。现病史：患者4小时无明显诱因解黑便一次，量约300ml，成形，伴头晕、心悸，为求进一步诊治转入我院。诊断：上消化道出血肝硬化失代偿期失血性贫血诊疗计化：向家属告知病情，下达病危通知书。禁食、心电监护、吸氧、记尿量。止血、补液、护肝等支持对症治疗。所用药物奥曲肽、耐信、氨甲环酸天晴甘美一、【护理问题】血容量不足--与上消化道大量出血有关【目标】病人能维持充足的体液量【措施】1.立即建立两条静脉通路，遵医嘱用药2.密切观察病情变化。3.心理护理、健康宣教。二、【护理问题】有窒息的危险—与大量呕血，血液误吸入气管或阻塞气道有关。【目标】病人呼吸道通畅、

6、无窒息发生。【措施】1.平卧位、头偏向一侧2.床边备齐抢救物品。3.加强巡视，密切观察病人的病情变化，谨惕窒息发生。【评价】10—13患者出院未发生三、【护理问题】体液过多--与出血后低蛋白血症有关【目标】能叙述腹水的主要原因、腹胀身体舒适度增加。【措施】1.多卧床休息，避免使腹内压增高的因素。2.观察腹水的消长，准确记录尿量。3.遵医嘱给予输血浆、白蛋白、利尿剂应用等。4.健康宣教。【评价】11.2924h尿量2000ml.12.324h尿量2200ml以上。四、【护理问题】营养失调：低于机体需要量—与肝功能减退、门脉高压引起食欲减退，消化吸收障碍有关。【目标】病人能描述营养

7、不良的原因，遵循饮食计划，保证营养物品种和数量的摄入。【措施】1.健康教育。2.根据饮食治疗原则、病人饮食爱好，共同制定符合治疗的饮食计划。3.遵医嘱给予静脉补充足够的营养。4.经常评估病人的饮食状况，体重和实验室指标。【评价】1.患者能遵循饮食计划。2.机体需要量得到满足。五、【护理问题】有感染加重的危险—与机体抵抗力低下易发感染有关。【目标】病人体温在正常范围。【措施】1.监测体温变化。2.物理降温、遵医嘱应用抗感染药物。3.做好基础护理室内安静环境整洁空气流通床铺清导管护理口腔护理。【