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时间：2019-08-10
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1、台中縣大肚鄉永順國民小學學年度第學期簽請獎懲表年月日學生班級：年班座號：號姓名：獎懲事由詳細事由（重大懲罰填寫，其餘可免填寫）建議獎勵方式審核情形（請加註意見）校長獎懲委員會教務主任輔導老師導師承辦人註：1.重大獎懲，應提獎懲委員會議審議通過，其餘則須經校長、主任簽章始生效力。2.學生受獎勵或懲罰，應通知其家長或監護人。----------------------------------------------------------------------------------------------------------台中縣大肚鄉永順國民小學學生
2、重大獎懲通知單貴子弟年班學生因本校經獎懲委員會議審議通過，給予獎勵懲罰，特此通知。此致貴家長永順國小訓導處中華民國年月日
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