受讲申込书 卫生工学卫生管理者コース

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1、衛生工学衛生管理者コース受講申込書　(大教セｗ)講座回数及び期間第一希望第　　　　　　回　　月　　日～　　月　　日第二希望第　　　　　　回　　月　　日～　　月　　日※Ｎｏ　ふりがな氏名　　性別生年月日　　年　　月　　日生男・女現住所〒　　　－本籍　　　　　　都道府県電話　FAX勤務先所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部課　　　　　〒　　　―担当者部課氏名電話　　　　　　　　　FAX受講資格１～７の該当する受講資格の番号を○で囲って下さい。複数の資格所有者は全ての資格

2、を○で囲って下さい。１　大学、高等専門学校で工学又は理学に関する課程を修めて卒業した者２　職業能力開発総合大学校における長期課程の指導員訓練を修了した者３　第一種衛生管理者免許試験に合格した者（平成元年９月以前の衛生管理者免許試　　験を含む。）４　大学において保健衛生に関する学科を専攻して卒業した者で労働衛生に関する科　　目を修めたもの５　労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格した者６　労働衛生コンサルタント試験（労働衛生工学）に合格した者７　作業環境測定士となる資格を有する者照合※卒業・免許取得の年月日　上記資格の１，２及び４の場合は　学校

3、名、学部、学科名を併記　昭和・平成　　　年　　月　　日　卒業・取得（学校名他）平成　　年　　月　　日　　　中央労働災害防止協会長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（受講者）宿泊期間（最終日は宿泊できません）開講日の　前日から　・　当日から　・　宿泊不要　（○印で選択）注１　通信事項は裏面にご記入下さい。　注２　申請書と受講票は切り離さないで送付して下さい。ご記入頂いた個人情報につきましては、当協会が責任を持って保管し、本講習の的確な実施（連絡、

4、運営、指定労働局への報告、後日の問い合わせ対応等）のみに利用させていただきます。注３　※印欄は記入しないで下さい。*************************************切り取らないで下さい**********************************************※第　　　　　　回　衛生工学衛生管理者コース受講票　　　〒　　　－所在地（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名部課名担当者ご氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様この宛先に裏面に氏名を記載のうえ写真貼付縦30mm横24

5、mm関係資料をお送りしますので、正確にご記入下さい。受講番号※ふりがな　受講者氏名生年月日年　　月　　日生受講年月日※～宿泊期間（最終日は宿泊できません）開講日の（前日・当日）から　（最終日は宿泊できません）受講確認係員印※第1日※第2日※第3日※第4日※第5日本票は講習当日に持参し、受付に提出して下さい。受講番号をメモしておいて下さい。※は記載しないで下さい。（参考）受講資格要件別の、講習科目、講習期間及び受講料は下記のとおりです。分類受講資格要件講習科目講習期間受講料①学校教育法による大学又は高等専門学校において、工学又は理学に関する課程を修め

6、て卒業した者全科目５日コースの全日程108,000円②職業能力開発促進法による職業能力開発大学校における長期課程の指導員訓練を修了した者③第１種衛生管理者免許試験に合格した者（なお、保健師・薬剤師の資格による免許取得者は対象外）労働衛生工学に関する知識職業性疾病の管理に関する知識４日コースの全日程81,000円④学校教育法による大学において保健衛生に関する学科を専攻して卒業した者であって、労働衛生に関する講座又は科目を修めた者（指定された大学学科のみ）⑤労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格した者労働基準法労働衛生工学に関する知識５日コースの

7、第３日～第５日65,000円⑥労働衛生コンサルタント試験（労働衛生工学）に合格した者労働基準法職業性疾病の管理に関する知識労働生理に関する知識５日コースの第２日～第３日44,000円⑦作業環境測定士となる資格を有する者（試験に合格又は試験免除された者で、指定の講習を修了した者）※なお、複数の資格をもっておられる方は、さらに科目が免除になる場合があります。この場合の受講コース、受講日、受講料は次の表のとおりです。⑧上記③（第１種衛生管理者試験合格）と⑦（作業環境測定士となる資格）を有する者疾病疾患４日コースの初日のみ（18:05～免許申請手続）（18

8、:25～試験）※宿泊はできません。27,000円⑨上記③（第１種衛生管理者試験合格）と⑥（労働衛生コンサルタント試験（労働