高血压管理典型材料正式版(上报稿)

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1、-6-以“村医”为责任人的农村高血压管理新模式（山西省榆社县卫Ⅺ项目办公室）一、背景榆社县位于晋中市东南部，太行山西麓，全县辖4镇5乡，272个行政村，总面积1699平方公里，总人口14.2万，其中农业人口11万，经济收入以农业为主，是典型的山区小县，属省级贫困县。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，发病率呈逐年上升趋势。据我县医疗机构诊治的疾病顺位显示:15岁以上高血压患病率达8.14%，35岁以上高血压患病率高达12.2%，高血压已成为危害居民健康的主要病种。近年来，我县在高血压管理方面做了许多尝试，但管理中存在的机制、体制不

2、清，责任、职责不明等问题，对于我县这种农村人口众多、居民居住分散、服务半径较大的现状，以县、乡医疗卫生机构为主体的管理模式未能取得好的效果。2009年在卫生十一项目的支持下,我县开始探索以村医为责任人的农村高血压管理模式。村医由于长期在农村居住生活，与村民之间相互认识、联系紧密,可消除医患之间的隔阂，相互沟通方便，能随时掌握患者的全面情况，并可以利用早中晚等空闲时间随时对患者进行随访管理，为其提供及时的帮助。经过探索和实践,以村医为责任人的农村高血压管理模式在我县运行平稳,并取得良好效果。二、实施方法自2009年卫十一项目开始实施以来，在4个乡镇18

3、个行政村开始实施了“以村医为责任人的农村高血压管理”项目活动，主要做法是：-6-1、制定方案、基线调查依据《中国高血压防治指南》，项目办和专家共同研究制定了“榆社县以村医为责任人开展农村高血压干预管理的实施方案”，方案明确了项目执行的主体为村医，制定了实施的目标指标，规定了实施的范围、内容、方法步骤以及各部门的职责和考核评估的办法。县项目办组织开展对18个试点村的村容村貌、卫生服务能力、居民卫生知识和行为等内容的基线调查；同时对18岁以上的9588名居民进行了高血压普查，共筛查出高血压病人1044人，患病率为10.8%。对筛查出的每位高血压患者，由村

4、医负责建立个人档案，填写高血压患者登记本、随访卡、血压测量记录表，高血压病人管理情况月报表等。2、明确职责，签订协议为保证项目活动的有效实施，县项目办与县医院、乡镇卫生院、村医签订了《榆社县卫生XI项目高血压干预管理协议书》，以书面的形式，进一步明确了三方的职能、责任和应该履行的义务。村医为高血压管理的第一责任人，负责对辖区内居民进行高血压防治知识宣传，对高危人群进行健康行为指导，对高血压病人提供面对面的随访评估、分级管理、分类干预,并针对个体出具个性化的健康处方，对需要转诊的病人负责移送到乡级医疗机构。乡卫生院负责对村医转出的病人进行诊治，每月对村

5、医进行督导检查，技术指导及双向转诊。县级医疗机构负责疑难、危重病人的诊治、乡村两级高血压知识的培训，对乡村转来的病人经治疗情况稳定后移交村医进行管理。县项目办和专家负责每季一次的督导、年终验收和项目实施的效果评估及绩效考核。-6-3、分级管理、分类干预、双向转诊试点村村医对普查出的1044名高血压患者按照《中国高血压防治指南》分级标准，将高血压患者分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，并进行分级管理，其中Ⅰ级病人564例，每季随访一次；Ⅱ级病人371例，双月随访一次；Ⅲ级病人109例，每月随访一次。村医每次面对面的随访都要对患者的病情进行评估，根据患者的情况进行分类

6、干预，对于血压控制满意者预约下次随访时间；对第一次控制不满意者，结合其服药的依从性增加现用药的剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周随访；对连续两次出现血压控制不满意者以及出现并发症者，转诊到乡镇卫生院，两周随访。我县为高血压患者开通了村-乡-县双向转诊的绿色通道。村医发现需要转诊的患者时，主动联系并移送到乡卫生院，两周后随访；乡卫生院对村级转来的患者进行诊治，对需要进一步转诊到县医院的病人主动联系并移送县医院；县级医院开设高血压专科门诊，为乡级转来的顽固性高血压、难治性高血压、继发性高血压、高血压控制不良及高血压相关疾病人群提供服务，待病情稳定后转

7、回村级进行管理，并电话通知村医。每次的双向转诊都必须出具双向转诊单，对危重病人免费提供救护车并派专人接送。4、硬件配置、加强培训为保障村医管理农村高血压模式项目的顺利实施,在卫生十一项目的支持下，首先为试点村新建了村卫生室,并配备了血压计、出诊箱、治疗床、心电图、B超、吸氧机、处置车、紫外灭菌灯、担架等基础设备，为村医及患者提供了良好的工作就诊环境。-6-为改善村医业务素质偏低、人员年龄老化等原因导致的不能完全胜任高血压管理的现状，采取以下多种形式,建立了一支业务素质过硬的农村高血压管理队伍：⑴定期进行在职村医业务知识培训。⑵中专学历教育。规定村医岗

8、位必须有中专学历教育经历者方可担任,激励村医通过自考方式获得中专学历。⑶引导村医主动参与执业（助理）医师转化