重症肌无力(Myasthenia-Gravi)

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1、重症肌无力(MyastheniaGravis)MGMG是重点累及神经－肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(AChR)，主要由乙酰胆碱受体抗体(AChRAb)介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。临床特点是活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重的骨骼肌无力，电生理上是低频重复电刺激波幅递减、单纤维肌电图上颤抖(Jitter)增宽，药理学上是胆碱酯酶抑制剂治疗有效、对箭毒类药物的过度敏感性，免疫学上是血清乙酰胆碱受体抗体增高，免疫病理学上是神经肌肉接头处突触后膜的皱褶减少、变平坦和突触后膜上乙酰胆碱受体减少。重症肌无力是一种获得性疾病，病理性自身抗体致运动终板乙酰胆碱受体减少，因微小

2、终板电位、终板电位(EndPlatePotential,EPP)和动作电位(ActionPotential,AP)小而损及神经肌肉传递的安全系数(SafetyMargin,SM)。80-90%病人有循环乙酰胆碱受体抗体，突触后膜有IgG和补体成分沉积。因补体介导神经肌肉接头处皱褶溶解，因抗体(调节)乙酰胆碱受体交联而加速乙酰胆碱受体内在化和结构破坏，小部分是由于抗体封闭乙酰胆碱(Acetylcholine,ACh)与乙酰胆碱受体的结合而致有效乙酰胆碱受体减少。简史1672年ThomasWillis描述了第一例MG病人的临床表现。1877年SameulWilks医生描述了第一例肌无力

3、危象。1879年ErbW描述三例MG病人，强调其症状波动性，并把它列作独立疾病。1900年CampbellMJ等复习了60例并详细地描述了其临床表现。1901年LaquerL报道病人有胸腺改变。1934年WalkerMB根据发病机制与箭毒中毒相似，开始用毒扁豆碱治疗并取得良好效果。1973年发现神经肌肉接头处乙酰胆碱受体有缺陷，并建立了动物模型――实验性自身免疫性重症肌无力(ExperimentalAutoimmuneMyastheniaGravis,EAMG)。1935年VietHR用口服或静脉注射新斯的明作为重症肌无力的诊断手段。1953年OssermanKE把短效的腾喜隆用于

4、重症肌无力诊断效果更好，而后广泛应用。1954年OssermanKE和1955年SchwabRS分别提出用吡啶斯的明和美斯的明来治疗MG。1936年BlalockA等对一例19岁伴胸腺瘤的MG女病人行胸腺摘除，术后有明显好转，1944年报道20例有效。1905年BuzzardEF报道病人的胸腺在病理上有淋巴溢。1960年SimpsonJA根据多发生青年女性、胸腺改变、可伴其他自身免疫性疾病、又发现新生儿暂时性MG，于是提出MG发病机制与免疫有关；可能有循环抗体与神经－肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体相结合，抑制该处的冲动传递而致无力。根据此种自身免疫学说，于是开始用肾上腺糖皮质激素

5、治疗、细胞免疫抑制性免疫抑制治疗、抗胸腺球蛋白和血浆交换等治疗。1973年LindstromJ建立用放射免疫法测定AchRAb。1980年Norcross首先用酶联免疫吸附试验来检测AchRAb。1973年LindstromJ等用由电鳗电器官提取的AchR主动免疫家兔致EAMG，首次证明MG是自身免疫性疾病。简言之，人们认识重症肌无力虽已有300余年历史，但真正认识其本质才二十余年。对MG的认识有四个关键的历史性转折点。1．世纪初详细了解了MG的临床表现。2．30年代开始认为本病的病变定位在神经－肌肉接头处的突触前膜。3．60年代初开始提出MG的本质与自身免疫有关。4．70年代初把

6、α－银环蛇毒素用于本病的研究后才渐真正阐明其本质，其病变部位是在神经－肌肉接头处突触后膜上AchR。MG是当今抗原、抗体最为明确，免疫学发病机制相对较为清楚的自身免疫性疾病之一，有可能成为攻克自身免疫性疾病的突破口。鉴于上述诸原因，重症肌无力已经成为近年神经病学和免疫学的重点研究课题之一。我院为了满足广大患者的需要，已经在国内首先开设了专门的神经免疫专科病房，并配有独立的临床神经免疫实验室。MG免疫学发病机制事实提示AchRAb的致病作用：①90%病人AchRAb增高，程度与严重程度相关。②母亲血中AchRAb可通过胎盘，致新生儿有临床表现。③用病人血清，或AchRAb分输给正常小

7、鼠，可致某些临床表现。④于神经肌肉接头处重症肌无力病变区有IgG和C3免疫复合物的沉积。导致产生AchRAb的因素迄今未明。于胸腺内的上皮样细胞表达乙酰胆碱受体样抗原决定簇。然而，胸腺在产生乙酰胆碱受体抗体中的作用，迄今看法有些不同：a,胸腺不是主要的，因为胸腺摘除术后几月到几年才下降；b,但我们发现胸腺摘除术后，其血清AchRAb迅速下降，几天后复有回升，并伴加重，提示胸腺负主要责任。假设：人类MG是由胸腺内AchR样抗原决定簇起始，而后与神经肌肉接头处AchR