医院医保范畴相关责任界定细则

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1、医保范畴相关责任界定细则为规范医院医保管理，落实责任追究制度，请全院有关人员认真学习《泉州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，严格遵守《XXXX医院医疗保险管理制度》，依据《XX医院责任追究和奖惩制度》规定，有下列违规行为之一者，追究直接责任人或科室责任：1、处方书写不符合《处方管理办法》规定的追究开单医生责任；2、提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的追究清单提供者责任；3、严格按医保规定用药，药房配药人员最终把关，如发现不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的

2、，超剂量用药、超范围用药、超医生级别用药、重复用药（两次看病间剂量未使用完又开同一种药及同一药品分类重复用药）、分解处方【同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药】、大额处方（单次处方总价超过500元）未到医保科审批、给出院参保人超范围、超剂量带药等情况的，共同追究开单医生及药房配药人员责任；4、检查、治疗、用药等与病情不符的，对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的追究开单者责任；5、未严格按《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素的，追究诊疗医生责任；6、未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该

3、转出的病人不予转诊的追究科室负责人及诊疗医生责任；7、不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的追究诊疗医生责任；8、挂床住院或分解住院记账（未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账）的追究科室负责人及诊疗医生责任；9、病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的追究相关收费人员及诊疗医生责任；10、发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇的追究科室负责人及诊疗医生责任。11、做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容

4、与真实情况不相符的，疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的追究科室负责人及诊疗医生责任；12、未按规定签署《基本医疗保险目录外药品、诊疗项目使用同意书》的追究诊疗医生责任；13、住院患者大型检查（彩超、CT、MRI）及单项超过200元的检查须有科室主任签字审批（在申请单及医嘱上签字），未按规定审批的追究科室主任及诊疗医生责任；14、未按规定给门诊病人建立门诊病历，并在门诊病历上如实记录检查、治疗、用药的，未按规范建立及书写住院病历导致医保费用拒付和/或罚款的追究诊疗医生责任；15、不按规范如实填写《泉州市基本医疗保

5、险特殊病种、家庭病床审批表》（不达标准填报申请的、随意降低标准或弄虚作假）的追究诊疗医生责任；未严格把关审批表盖章审批的，追究医保科人员责任；16、未按规范如实填写参保人员外伤认定审批表导致医保拒付和/或罚款的，追究诊疗医生责任；17、药房提供药品须有小包装（中药、口服液体剂、散剂、外用药及个别特殊药品外），因未提供小包装导致处方超量追究药房负责人责任；18、未按规定管理药品及药品信息录入的追究药房负责人责任；19、未按规定保存处方的追究药房负责人责任；20、处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生

6、以药换药、以药易物等行为的追究当事人及参与者责任；21、电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的，违反物价政策，不按泉州市物价部门规定的收费标准收费的追究相关收费人员责任；22、未按规定上报、上传医保数据的，追究相关收费人员责任；23、将不能享有医保刷卡结算的住院患者按医保刷卡结算住院的，将不可以记账的医保范围内项目记账或将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付，未按规定审查、管理、使用医保卡的，追究相关收费人员责任；24、未按规定保存病历的追究

7、病案室管理人员责任；25、未按规定对应医保收费编码信息录入电脑收费信息的，追究信息科相关人员责任；26、未将上级医保部门更新、下发的信息、政策及时传达、落实、监督相关科室执行的，追究医保科人员责任；XXXX医院医保科