医疗保险知识

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1、一、徐州市城镇职工基本医疗保险政策问答一、医疗保险基金是如何筹集与划分的？答：（一）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；单位缴纳的基本医疗保险金分为统筹基金与个人账户，即参保单位缴纳的基本医疗保险费—部分建立统筹基金，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例按参保人员不同年龄段确定。将个人缴纳比例与单位缴纳应划入个人帐户比例合并后，根据参保人员的缴费基数和年龄段，按如下比例取整划入：不同的职业状态及年龄段在职职工退休人员≤35周岁36—45周岁≥46周岁＜70

2、周岁≥70周岁个人账户划入比例3%3.3%4.2%6%7%以缴费基数为2888元为例计算得数86.6495.3121.29173.28202.16实划金额87元96元122元174元203元退休人员一个统筹年度划入个人帐户资金额，低于500元者补足到500元；70周岁以上(含70周岁)和建国前参加革命工作的老工人，低于600元者补足到600元；80周岁(含80周岁)以上，低于800元者补足到800元。（二）大病医疗救助基金，参加医疗保险的单位及人员，必须同时参加大病医疗救助，用于支付超过基本医疗保险最高支付

3、限额（8万元）以上符合规定的医疗费用；大病医疗救助基金一年内最高支付限额18万元。大病医疗救助缴费标准为每人每年100元，参保单位和参保人员(含在职职工、退休人员)各缴纳50元；没有参保单位的由参保人员全额缴纳。二、个人账户(医保卡)余额可以支付哪些费用?答：个人帐户资金余额可用于支付本人住院、门诊、药店购药、家庭病床等个人自付部分中属于医疗保险范围的费用，统筹基金起付标准费用，以及缴纳本人大病医疗救助费和健康体检、预防接种等费用。三、一个统筹年度职工医保最高支付限额是多少?答：26万，其中统筹基金最高支付

4、限额8万元，大病医疗救助基金最高支付限额18万元。四、参保人员普通门诊时有何补助?答：(一)普通门诊是指除门诊特定项目和部分门诊慢性疾病以外的门诊诊就诊、购药。(二)参保人员普通门诊中属于医疗保险范围的医疗费用，享受普通门诊统筹待遇：一个统筹年度个人累计支付达到上年度我市在岗职工年平均工资7％以上部分，参照门诊慢性病补助比例予以实时补助，最高补助限额为1000元。(三)参保人员在患病住院或入住家庭病床治疗期间发生的医疗费用，不得同时享受普通门诊统筹待遇：参保人员已经享受门诊特定项目和部分门诊慢性疾病待遇的，

5、不得重复享受普通门诊统筹待遇。参保人员普通门诊统筹补助比例表(％)在职职工退休人员建国前参加革命工作的一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院757065807570858075五、参保人员住院时起付标准(门槛费)是多少?答：1、市内住院(包括门诊特定项目)治疗的起付标准为：三级医疗机构800元，二级医疗机构300元，一级医疗机构、社区卫生服务机构及家庭病床100元；对参保人员在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医院的一次起付标准，不用每次都付门槛费；建国前

6、参加革命工作的老工人和70岁以上(含70岁)退休人员按上述规定的50％执行，其他退休人员按上述规定的65％执行。2、市内住院同一统筹年度累计起付标准为我市上年度在岗职工平均工资的10％后，不用再支付住院门槛费。3、入住家庭病床每次起付标准100元，且不与住院等起付标准累计计算。4、市外转诊的住院费用，无论该次住院为年内第几次住院，起付标准均为1200元。职业状态及年龄三级医院二级医院一级医院及卫生服务机构年度累计在职800300100上年度我市在岗职工平均工资10%退休(<70岁)52019565上年度我市

7、在岗职工平均工资10%*65%建国前参加革命工作的老工人和70岁以上(含70岁)退休人员40015050上年度我市在岗职工平均工资10%*50%六、参保人员住院医疗费用报销比例是多少?答：对于符合医疗保险范围的住院医疗费用报销标准如下：(一)徐州市市区城镇职工住院治疗医疗费用统筹基金报销比例(％)在市内不同级别定点医疗机构住院治疗，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付比例见附表。医疗费用段定点医疗机构级别一级及社区卫生服务机构二级三级起付标准以上至10000元以下949284100

8、00元至50000元96949050000元以上989692(二)大病医疗救助基金支付比例：统筹基金最高支付限额以上至10万元(含10万元)以下的医疗费用，在职职工、退休人员以及70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人，分别按90％、92％、93％的比例支付；10万元以上的医疗费用，在职职工、退休人员以及70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人，分别按95％、97％、9