3.5.3.2病历书写质控管理制度

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1、评分细则：无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。商丘市中医院二级评审资料3.5.3.2商丘市中医院病历书写质控管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。　　1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。　　2

2、、病历管理职责范围：　　（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。　　（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。　　（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。（二）管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。　　

3、2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。　　3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。　　4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。　　5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。　　（三）处罚细则：评分细则：无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。商丘市中医院二级评审资料3.5.3.2　　凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量

4、管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：　　1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。　　2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。　　３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙

5、级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。　　４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。　　５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8小时内完成。　　2、主治医师首次查房记录48小时内完成。　　3、抢救记录在抢救结束

6、后6小时内据实补己。　　4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。　　5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。　　6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。　　7、手术记录由术者于术后24小时内完成。三、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级

7、医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。评分细则：无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。商丘市中医院二级评审资料3.5.3.2四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真5、首页空白(医师填写部分)6、传染病漏报7、缺入院记录(包含转入记录)8、学生书写的入院

8、记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中