糖尿病特殊情况下处理

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1、糖尿病特殊情况下的管理内容提要妊娠糖尿病管理糖尿病人围手术期管理儿童和青少年糖尿病管理老年糖尿病管理妊娠糖尿病（GDM）妊娠糖尿病（GDM）发病现状几个问题：1、妊娠糖尿病的患病率正在迅速增加2、孕妇和家属对孕期的保健需求3、安全妊娠和健康后代4、临床医生对妊娠糖尿病的认识GDM发病的相关因素1、遗传因素2、年龄：高龄妊娠２０岁以下：3.7%;２０-３０岁:7.5%；超过３０岁:13.8%3、体重：超重与肥胖4、种族：亚洲女性属高发病率种族5、地区：城市>农村6、多胎GDM发病率(0.1５％-１３.８％),多数为ｌ％-５％；GDM

2、的危险因素有GDM或T2DM家族史妊娠前肥胖（BIM>27）出生时体重>4KG巨大胎儿史年龄>35岁先前妊娠发生糖耐量低减（IGT）或ＧＤＭ史先前妊娠死产或流产、早产、死胎、畸胎本次妊娠羊水过多和巨大胎儿；反复发作念珠菌性阴道炎及皮肤疖肿、毛囊炎等感染连续两次空腹晨尿糖阳性GDM并发症巨大胎儿发生率高-占15%-45%-母体高血糖-胎儿高胰岛素血症胎儿生长迟缓-胎盘血管病变死产发生率高-占5-15%-微血管病变-胎盘功能障碍新生儿死亡率高-4-10%-死因:新生儿呼吸君迫综合征新生儿低血糖高胆红素血症先天性心脏病和肥厚性心肌病胎儿

3、畸形发生率7.5－11.9%-主要发生在前8周儿童期肥胖、2型糖尿病、智力、行为影响胎儿方面:GDM和DM母亲的新生儿应视为早产儿进入NICU至少监测24小时!母体方面妊毒症患病率高(2-3倍)-约25%-血管病变;洋水过多-约25%-畸形,尿量过多有关;剖腹产-巨大胎儿;早产:6%-25%;酮症酸中毒:原因:血糖过高或过低,糖皮质激素,感染,妊高征,精神心理因素.低血糖;脂代谢紊乱、高血压危险性增加;尿路感染.定义、分类及诊断标准1.妊娠糖尿病定义：妊娠期出现的糖耐量异常和糖尿病IGT妊娠期DM早中晚正常？正常IGTDM2.糖尿

4、病合并妊娠糖尿病(1型或2型)妊娠+糖尿病糖尿病(1型或2型)血糖筛查血糖筛查筛查时间：高危人群：妊娠早期（<24周）,第一次产前检查。所有妊娠妇女应在妊娠24～28周采取以下两种方法之一测定血糖：方法:1.50g葡萄糖1小时血糖测定(GCT:阳性:≥7.2mmol/L),做OGTT。此法敏感度90％，漏诊率10％。2.直接75gOGTTWHO血糖指标图示糖尿病IGR空腹血糖(mmol/dl)75gOGTT2小时血糖值(mmol/dl)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGTADACHINAWHO75

5、g-GVPG(mmol/L)75g-GVPG(mmol/L)IGTDMIFGF5.35.5<7.0≥7.0≥6.1<7.01h10.010.2———2h8.68.2≥7.8≥11.1<7.8<11.13h—6.6———GDM诊断标准（OGTT）(2点以上达标)糖尿病妇女妊娠前的准备详细的糖尿病治疗情况其他伴随疾病和并发症急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖停用他汀类药物将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为钙离子拮抗剂严格控制

6、血糖、加强血糖监测。血糖控制的目标：空腹或餐前血糖3.9-5.6mmol/L(100mg/dL)餐后2小时血糖4.4-6.7mmol/L(120mg/dL)HbA1c尽可能控制在6.0%以下血压应该控制在130/80mmHg以下糖尿病妇女妊娠前的准备1.监测有条件每天微量血糖监测4-6次,或间断性门诊静脉血糖监测(次/1-2周)。监测空腹血糖(FBG)/餐后血糖(PBG),用胰岛素者PBG可能优于监测FBG。尿糖监测意义甚微。尿酮监测对低热量及摄入不足有用BP及尿蛋白监测有死胎危险及FPG>5.8mmol/L或妊晚期监测应更频繁超

7、声监测妊娠期治疗对策2、饮食疗法原则:提供足够热量与合理营养,促使胎儿正常发育避免饥饿性酮体产生和餐后高血糖3.运动疗法原则:个体化,因人而异;强调运动的安全性,站立工作较坐位工作发生早产和宫内胎儿发育迟缓率明显增加,安全指标:不导致宫内君迫和发育迟缓,不引起宫缩出现.母体心率=(220-年龄)Ⅹ70%血压<140mmHg方法:缓慢行走每周3－4次,每次20分钟.4.药物降糖疗法1.口服降糖药使用问题.第一代磺脲类降糖药可通过胎盘,禁用.第二代磺脲类降糖药(优降糖和美比达)和二甲双胍不通过胎盘,孕3个月后使用未引起胎儿明显不良结局

8、，但使用仍有争论，未获FDA批准.2.胰岛素治疗原则:优先考虑人胰岛素使用强化血糖控制,同时避免低血糖发生密切血糖监测灵活调节胰岛素用量糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖分娩后，糖尿病