特殊情况下糖尿病的管理

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1、特殊情况下糖尿病的管理《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组一、糖尿病与妊娠二、糖尿病人围手术期管理三、儿童和青少年糖尿病四、老年糖尿病一、糖尿病与妊娠妊娠期间糖尿病的分类糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病妊娠期糖代谢特点在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。系因：1、胎儿从母体获取葡萄糖增加；2、孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部

2、分孕妇排糖量增加；3、雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能正常代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠高血糖的危害对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展

3、对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠病史和体检糖尿病的病程急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变详细的糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经、生育、节育史家庭和工作单位的支持情况受孕前准备开始口服叶酸停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖停用他汀类药物严格将血压控制在<130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂受孕前准备严格控制血糖、加强

4、血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（毛细血管全血）在70-110mg/dl之间；餐后血糖在90-140mg/dl之间检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗加强糖尿病教育戒烟妊娠期间糖尿病管理尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次针对妊娠妇女的糖尿病教育密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。尤其要避免酮症的发生。如血糖高于正常上限,应考虑开始胰岛素治疗妊娠期间糖尿病管理饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗

5、加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制分娩后糖尿病的管理分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并进行终身随访部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久性的1型或2型糖尿病健康教育糖尿病合并妊娠时的特殊问题视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可减少

6、糖尿病视网膜病变加重的危险性糖尿病肾病：妊娠可造成暂时的肾功能减退或永久性的损害高血压：妊娠高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压糖尿病合并妊娠时的特殊问题神经病变：胃轻瘫、尿潴留、对低血糖反应性降低、体位性低血压将增加妊娠期糖尿病管理的难度心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理二、糖尿病人围手术期管理手术与糖尿病有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件，术前应对糖尿病患者的健

7、康状况和血糖控制做全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制术前管理手术时机的选择：术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小时血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变手术日的处理饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗手术日的处理接受胰

8、岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素