肠穿孔、感染性休克患儿的麻醉(彭书崚 )

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1、肠穿孔、感染性休克患儿的麻醉患者，男性，9岁主诉：腹腔镜下囊肿切除术后3天，神志模糊2h现病史：患者于3天前在外院行腹腔镜下囊肿切除术，2h前突然出现神志模糊，呼吸急促，口唇发绀，四肢冰冷症状，于16:45急诊转入我院，即入手术室抢救，拟行剖腹探查术。既往史：体健。个人史和家族史：无特殊。实验室检查：无（急诊入院抢救，直入OR）麻醉经过：17:00入室后患者呼之不应，T38.3℃，HR200次/分，RR64次/分，血压及血氧饱和度测不出，即行气管内插管机械通气。手术开始前静脉注射氯胺酮20mg，芬太尼15

2、0μg，顺式阿曲库按5mg，术中用七氟醚0.3MAC，瑞芬太尼0.1μg/kg/min维持麻醉。17:20手术开始，术中发现十二指肠穿孔，吸出1500ml腹腔积液,10分钟后开始可测出血压和氧饱和度，BP37/16mmHg，spO₂74%，后BP升至70/30mmHg，HR150次/分，spO100%。之后泵入小剂量硝酸甘油，泵入小剂量去甲肾上腺素。18:50静脉注射美托洛尔0.2mg，HR由150次/分骤降至60次/分，血压降至40/18mmHg，立即行胸外心脏按压，静脉注射肾上腺素10μg，停用硝酸甘

3、油和去甲肾上腺素，随即HR升至150次/分，BP70/40mmHg并维持至手术结束。21:20手术结束，以异丙酚3ml/h维持镇静。21:50患者可睁眼，仍维持机械通气。0:20停用异丙酚。0:30转为自主呼吸。1:00清醒拔管，患者情况稳定。1:30送SICU。出室时T36.3℃，BP96/71mmHg,HR144次/分，RR40次/分，spO₂100%。术中监测：入室后立即实施常规生命体征监测，后行桡动脉穿刺置管，测有创动脉血压。由于手术开始时患者血容量不足，未能穿中中心静脉，术中经过足量补液后行右侧

4、颈内静脉穿刺置管监测CVP。术中每隔15分钟至50分钟间断测血糖、动脉血气及电解质。液体治疗：入室后立即建立多条静脉通路，使用大量胶体液(羟乙基淀粉)以及血浆以补充血容量。其他治疗：使用血管活性药物：硝酸甘油、去甲肾上腺素、654-2、美托洛尔；纠正酸中毒：碳酸氢钠；补充电解质；补充葡萄糖;激素治疗；使用洛赛克。问题及讨论：1.患者的入室诊断？ASA分级是否合适？2.麻醉选择及其依据？3.麻醉诱导及维持方案？4.针对术中患者心率过快如何处理？是否应该使用美托洛尔？5.患者术中血压持续较低，是否应该持续使用

5、升压药维持血压？6.患者术中突然出现心率、血压剧降，应如何处理？7.患者术中是否应该使用类固醇激素？1.术中是否应该使用碳酸氢钠纠正酸中毒？2.术中是否应该补充葡萄糖？3.手术结束后是否应该立即苏醒病人？