病历书写规范中的执行疑难

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1、病历书写规范执行中的疑难暨南大学第二临床医学院（深圳市人民医院）王新民M.D.减负理念重复劳动：临床科室的会诊讨论、死亡讨论、抢救记录等新收急诊手术病人要求独立的首记、术前小结、术前上级医师查房记录建议改记录本为登记本、同一时间病记可以合并等病史主诉与现病史的符合绝经女性的月经史病史确认诊断疑难初步、入院诊断主要、次要诊断补充诊断、修正诊断、最后（出院）诊断诊断符合的判定鉴别诊断24小时入院、出院（死亡）记录与首次病程记录的关系24小时入院死亡记录与抢救记录的关系病程记录的时间计算新入院连续3天病程记录的时间计算专科连续3天病程记录的时间计算术后3天连续病程记录的时间

2、计算三级医师查房三人三级主治医师查房记录副主任及以上医师查房记录术前讨论的病例确定疑难病例（C型）手术分级管理规定医疗机构按常规所能进行的顶级手术病人的其他情况大大增加手术风险者手术安全核对麻醉设备手术器械清点植入物取出的核对与处理核对者签名直送手术病人的医疗文件入院时间无术前医嘱病史应止于术前手术室外小手术的医疗文件要求建议按操作处理以下记录建议不作要求麻醉记录单及麻醉随访记录术前小结术后连续3天病程记录不辞而别病人的处理按自动出院处理医生根据病情在规定时间内返院第一次记录规定时间到期未返者再次通知自动出院第二次记录复式记录构成具有法律效应的证据其他病历记录问题非法

3、修改的扣分异常检验结果的判定出院后回报的检查报告单处理再次住院病历的书写时机病人信息（如年龄计算）手术时间死亡时间出院时间医嘱疑难抢救的定义高热与抢救Ι级护理与病重病重与抢救Ι级护理与抢救药品通用名、商品名、分子式、剂型下达者和执行者的签字书写错误的处理处方疑难处方调剂的双人把关问题处方颜色与电子处方药品通用名的使用药品总量计算——提倡能够销售的最小包装单位处方的效期大处方的判定特殊处方的排序对深圳市示范处方正文及广东省处方格式的理解Cap.Ranitidine0.15×1盒Sig.0.15BidTab.Vit.Bco.1瓶Sig.1片Tid多潘立酮片(合资）10mg

4、×1盒Sig.10mgTid(a.c.)罗红霉素胶囊0.15×1盒Sig.0.15BidL-谷氨酰胺哌仑酸钠颗粒0.67×1盒Sig.0.67Tid第三版处方正文底线示范一第三版处方正文底线示范二DC签章Inj.Novolin30R400ü×1支Sig.8ü、6ü早、晚餐前H0.25%氯霉素眼水8ml×2支Sig.点眼q3hInj.NS.500mliv.drip.Cefazolin4.0Qd×3四环素眼膏2.5×1支Sig.涂眼QN消渴丸1瓶Sig.5丸Tid第三版处方正文底线示范三Inj.PG80万ü×6支Sig.80万üimq12hAST（）Inj.Vit.B11

5、00mgmqdVit.B12500μg×3天普通处方样式深圳市人民医院处方笺费别：□公费　□自费□医保　□其他医疗证/医保卡号：处方编号：姓名：性别：□男□女年龄：岁门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：临床诊断：开具日期：年月日住址/电话：Rp医师：药品金额：审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：急诊处方样式急诊深圳市人民医院处方笺费别：□公费　□自费□医保　□其他医疗证/医保卡号：处方编号：姓名：性别：□男□女年龄：岁门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：临床诊断：开具日期：年月日住址/电话：Rp医师：药品金额：审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：儿科处

6、方样式儿科深圳市人民医院处方笺费别：□公费　□自费□医保　□其他医疗证/医保卡号：处方编号：姓名：性别：□男□女年龄：岁月日体重千克门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：临床诊断：开具日期：年月日住址/电话：Rp医师：药品金额：审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：麻醉药品、第一类精神药品处方样式麻、精一深圳市人民医院处方笺费别：□公费　□自费□医保　□其他医疗证/医保卡号：处方编号：姓名：性别：□男□女年龄：岁门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：临床诊断：开具日期：年月日住址/电话：身份证明编号：代办人姓名：身份证明编号：Rp医师：药品金额：审核药师：调配药

7、师/士：核对、发药药师：取药人：发出药品批号：第二类精神药品处方样式精二深圳市人民医院处方笺费别：□公费　□自费□医保　□其他医疗证/医保卡号：处方编号：姓名：性别：□男□女年龄：岁门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：临床诊断：开具日期：年月日住址/电话：Rp医师：药品金额：审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：谢谢聆听！