病历的书写基本规范

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1、2010版病历书写基本规范详解贵航集团302医院质控科周龙基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。基本要求第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。基本要求第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。基本要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历

2、应当符合病历保存的要求。本条明确规定了病历书写用墨要求，与旧版《病历书写基本规范》（以下简称《旧版》）相比，本版《病历书写基本规范》（以下简称《新版》）增加了对电子病历的要求。所谓“符合病历保存的要求”，虽然没有具体说明，但根据《新版》第四章和《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年”，可推定该要求应为计算机打印的病历用墨应适于上述保存期。可以用红笔书写的地方包括：医嘱的“取消”字样、过敏药物的全名、重整医嘱栏、转科医嘱栏

3、、术后医嘱栏、停止医嘱栏、修正诊断、术后诊断、化验单中明显阳性或异常指标。基本要求第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。基本要求第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。医务人员：这里的医务人员不仅限于本医疗机构注册执业者，还包括实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员，但他们在书写权限上是有严格区别的。返回医疗活动过程：这里强调的是合法的医疗活动，医务人员个人的医疗行为，即使是在其所注册的医疗机

4、构内完成的也不是合法的医疗活动。返回文字、符号、图表、影像、切片等资料：不是所有在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都归为病案，病理切片、X线片、CT片、MRI片等只能为报告单才是病历的组成部分，申请单也不是病历的组成部分，不在病历中保存。在实行电子病历后，病理切片图像及其他影像资料图片可成为病历的组成部分。返回客观：就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。返回真实：就是医务人员询问病史、检查及观察病人后，对病人陈述的病史、检查

5、到的有意义的体征和观察到的病情发展过程进行分析在病历上的体现；同时，强调了病历资料的原始性、不可篡改性返回准确：就是要求医务人员从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼；对于查体和疾病诊断，也力求准确。返回及时：指医务人员必须在规定时间内完成病历记录内容的书写。返回完整：就是医务人员询问病史及查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。返回规范：重点强调病历书写必须严格按照本版《病历书写基本规范》所规定的格式、内容、时间来进行；书写时要求规范使用医学术语；同时

6、，要求医务人员书写医疗文书时文字必须工整，字面必须整洁，务必做到清晰可辨。返回基本要求第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任：这里强调的是责任，而不是权利或权力。责任强调的是义务，也就是说上级医务人员必须主动、及时的对下级医务人员书写的病历进行审查修改。《新版》中虽然保留了“上级医务人员

7、有审查修改下级医务人员书写的病历的责任”，却未要求“修改时，应当注明修改日期，修改人员签名”。这意味着，只有出现错字时才需要注明修改日期及修改人签名。对没有错字的病历内容的修改免除了注明修改时间和修改人签字的法律要求。返回基本要求第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。1、病历内容必须严格符合《新版》的要求，项目不能缺漏；2、有

8、权书写病历者应签名；3、实习医务人员、试用期医务人员在其权限范围内书写的病历只有经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方为有效病历；4、进修医务人员经过认定程序后可以书写病历，且无须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。《医师执业注册暂行办法》第十六条《中华人民共和国执业医师法》第十四条《中华人民共和国执业医师法》第十七条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到注册主管部门办理变更注册手续，并提交医师变更执业注册申请审核表、《医师资格证书》、《医师执业证