613健保医疗服务现况与未来发展

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1、第十二届中国现代化学术研讨会健保医疗服务现况与未来发展台湾大学医疗机构管理研究所杨铭钦2006年8月21日一、台湾全民健康保险简介这是一个由政府主办，全体民众都要参加的健康保险，于1995年3月1日开办。保险的主办机关为卫生署下设的「中央健康保险局」，2004年底有3,060位员工，分别在总局与六个分局工作。参加保险的民众称为「保险对象」(包括被保险人和其眷属)，依照工作性质可分为六大类，2004年底约有2,213万人，纳保率超过98％。保险对象需要缴交保险费，依照投保身份和所得高底，每月的保险费从216元到5,992元不

2、等，其中但第五类低收入户的保险费由政府全数代缴，本身免缴保险费。这六类规定如表1：表1全民健保保险对象身份别类别参加全民健保的保险对象本人眷属第一类受雇者（含外籍劳工）1.配偶2.直系血亲尊亲属3.二亲等内直系血亲卑亲属未满20岁或满20岁无谋生能力或仍在学就读＊以上均需无职业公职人员、志愿役军人、公务人员、私立学校教职员雇主自营业主专技人员自行执业者第二类职业工会会员、外雇船员同上第三类农、渔民、水利会员同上第四类义务役军人、军校军费生、在恤遗眷无服替代役期间之役龄男子无第五类合于社会救助法规定的低收入户成员无第六类无职

3、业荣民或荣民遗眷家户代表同第一类眷属无职业一般家户户长或家户代表健康保险所给付的内容，包括医师诊察、检查、检验、手术、处方、药品、材料、治疗处置、护理、复健及住院病房等项目；预防保健服务则包括有孕妇产前检查、儿童预防保健、妇女子宫颈抹片检查以及成人预防保健检查等项目。民众参加全民健保，在缴交保险费并领取健保IC卡后，如遇到疾病、伤害、生育等事故，即可持健保IC卡到特约医院、诊所、药局、医事检验机构，接受医疗服务。提供健保服务的医疗院所，统称为「特约医事服务机构」，至2005年6月底止，全民健保特约医院、诊所等机构合计17,

4、729家，占全国所有医疗院所总数之88.61％；另有特约小区药局4,024家、居家照护机构441家、特约精神科小区复健机构108家、特约助产所25家、特约医事检验机构219家、物理治疗所40家及医事放射机构6家。表2全民健保特约医疗院所统计表总计西医医院西医诊所中医医院中医诊所牙医诊所全国医疗院所20,00852810,290343,0316,125特约医疗院所17,7295188,851272,5485,785特约率88.61%98.11%86.02%79.41%84.06%94.45%为了避免民众滥用医疗服务，就医时必

5、须缴交「部分负担」费用，但同时也希望引导民众先到基层诊所看病，必要时再转到大型医院就医，所以部分负担也依照不同层级的院所，有不同的额度，详细资料如表3及表4所示。表3全民健保部分负担一览表层级别西医门诊基本部分负担急诊部分未转诊转诊医学中心360元210元450元区域医院240元140元300元地区医院80元50元150元基层诊所50元50元150元注：西医、急诊、牙医及中医门诊处方药费100元以上，每增加1～100元，加收20元药费部分负担费用，以200元药费部分负担为上限；复健及中医伤科第2次（含）以后简单复健或中医伤

6、科治疗时，每次加收50元。表4全民健保住院医疗费用部分负担病房别部分负担比率5%10%20%30%急性病房－30日内31～60日61日以后慢性病房30日内31～90日91～180日181日以后不过因为部分负担也可能阻碍民众就医，延迟就医、甚至小病拖成大病，反而耗费更多医疗费用，所以有些情形是可以免部分负担的，如表5所示。表5免部分负担项目1.因为重大伤病就医2.生产3.接受预防保健服务4.在山地离岛特约医疗机构之医疗服务、居家照护服务5.经离岛的医疗机构转诊至台湾本岛门诊或急诊者1.低收入户或退伍军人及其眷属2.因职业伤病

7、就医的患者3.经登记列管结核病患者，到卫生署公告指定院所就医者4.持有健保卡的百岁以上人瑞5.多氯联苯(PCBs)中毒之油症患者，持就诊手册者6.另依照健保局公告者特别值得一题的是，现行卫生署共公告31类重大伤病，包括癌症、慢性精神病、洗肾及先天性疾病等，其医疗花费非常高，凡领有重大伤病卡的保险对象，因重大伤病就医便可减免就医部分负担。至2004年12月底，已发出约55万张重大伤病证明卡（约占投保人数2.5%，但有少数人因为多种疾病，可能领有两张以上），而该年全年重大伤病医疗费用约1,051亿元（约占全年总医疗支出的24％

8、），虽然重大伤病的人数不多，但医疗费用支出的比率却相对较高，显见健保的确为他们提供了有力的协助。此外，截至2004年12月底，领有罕见疾病重大伤病证明人数约为4,164人，全年医疗支出约为6.4亿元，其中药费占65.8％。为保障罕见疾病患者的权益，只要是行政院卫生署公告的罕见疾病必用药品，健保均会全数支