重肝肝衰竭-郭利民

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1、北京地坛医院郭利民重肝肝衰竭的诊治——肝衰竭诊治指南解读肝衰竭重型病毒性肝炎肝衰竭诊治指南慢肝急衰概念慢性重型病毒性肝炎的定位重型病毒性肝炎针对病因发病机理的治疗相关并发症治疗常见少见或罕见肝炎病毒代谢异常-甲,乙,丙,丁,戊-肝豆状核变性,糖代谢缺陷非肝炎病毒缺血,缺氧-CMV,EB,肠道病毒-休克,充血性心衰药物及毒物自身免疫性肝损害-异烟肼,利福平,醋氨酚等-酒精,四氯化碳,毒蕈等肝移植,部分肝切除,肝脏肿瘤先天性胆道闭锁细菌及寄生虫其他-严重细菌感染,血吸虫等创伤,热射病,妊娠急性脂肪肝肝衰竭的病因肝衰竭的病因重型病毒性肝炎妊娠急性脂肪肝中毒性肝炎酒精性

2、肝炎代谢性疾病肝脏肿瘤北京地坛医院ICU2001-02年88例统计国外肝移植病种构成WiesnerRH4831例肝移植统计肝衰竭的病因中国病毒性肝炎,以乙型肝炎为主药物及中毒性欧美药物-急性,亚急性肝衰酒精性-慢性肝衰竭儿童遗传代谢性肝衰竭的分类急性肝衰竭acuteliverfailure,ALF亚急性肝衰竭subacuteliverfailure,SALF慢加急性肝衰竭acute-on-chronicliverfailure,ACLF慢性肝衰竭chronicliverfailure,CLF肝衰竭的分类命名定义ALF急性起病,2周内出现肝衰竭的临床表现SALF起

3、病较急,15天-24周出现肝衰竭的临床表现ACLF在慢性肝病基础上,出现急性肝功能失代偿CLF在肝硬化基础上,出现慢性肝功能失代偿急性肝衰竭肝细胞大面积坏死或其他病因肝功能严重障碍低凝血症(PTA﹤40%)黄疸(≥171mol/L)迅速进展的肝性脑病脑病型,非脑病型多脏器功能不全ACLF的定义2002年,Jalan&Williams既往代偿良好的慢性肝病恶化最常见诱因:脓毒症或上消化道出血等2~4周内以ALF起病主要表现为黄疸,HE或肾功衰竭常发生MODSSOFA评分9~10分APACHEII评分20~22分ACLF的定义Wasmuth等有肝硬化的组织学,实验

4、室或超声证据最近发生黄疸,腹水,凝血障碍和/或II-III级肝性脑病,符合肝失代偿定义,且须住ICU病房不存在可影响肝功能的肝细胞肝癌(HCC)或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免疫抑制治疗急性,慢加急性,与慢性肝衰ALF和SALF以肝细胞坏死为主,无/有慢性肝病史ACLF代偿期肝硬化基础上急性肝功能失代偿,TBil≥171mol/LCLF肝硬化基础上慢性肝功能失代偿,TBil<171mol/L急性/亚急性肝衰的肝病史2005年AASLD将ALF定义为既往无肝硬化者,26周内出现肝功能恶化凝血功能障碍(INR1.5)及程度不同的意识改变代偿良好的慢性肝病慢性H

5、BV携带,非活动性HBsAg携带,隐匿性慢性乙型肝炎诊断基于本次发病情况肝炎突发(hepatitisflares),再活化(reactivation),重叠感染(superinfection)E抗原血清转化期免疫清除(immuneclearance)慢性重型病毒性肝炎的归属有病史,肝细胞坏死为主ALF或SALF=慢重肝(急性坏死型)有肝硬化,肝功能失代偿为主ACLF或CLFACLF≈慢重肝(急性失代偿型)CLF≠慢重肝=失代偿性肝硬化脑病型与非脑病型O’Grady定义肝性脑病-急性肝衰竭的特征病毒性肝炎防治方案脑病型黄疸腹水型混合型肝衰竭诊治指南脑病型,非脑病型

6、肝细胞坏死与功能顿抑肝细胞功能“顿抑”肝细胞如保留50%以上肝细胞高度肿胀-水肿型急性期肝细胞变性及功能障碍肝细胞坏死肝细胞大块/亚大块坏死坏死面积>2/3,甚者视野一片荒凉存活的肝细胞重度变性-小泡性脂肪变性ALF与ACLF的特征ALFACLF病史短长营养状况良差慢肝体征无有肝脏缩小质硬,脾大肝性脑病非氮性肝性脑病发作性肝性脑病黄疸上升迅速开始即明显腹水起病时无发病即明显低蛋白血症起病时无发病即明显自发性腹膜炎起病时无发病即明显上消化道出血起病时无发病即明显临床表现及实验室检查三高一低高度乏力高度消化道症状中毒性鼓肠,腹水高度黄疸低凝血症一高三低高TBil低A

7、LT酶胆分离低PTA低CHO/CHE我国重型肝炎的分期早期无明显的脑病无现腹水TBIL≥171mol/LPTA≤40％或病理证实中期有II°肝性脑病或明显腹水出血倾向(出血点或瘀斑)PTA≤30％2000,西安,第10届全国病毒性肝炎及肝病学术会议我国重型肝炎的分期晚期严重低凝血症+难治性并发症肝肾综合征消化道出血严重出血倾向(注射部位瘀斑等)严重感染难以纠正的电解质紊乱II°以上肝性脑病,脑水肿PTA≤20％2000,西安,第10届全国病毒性肝炎及肝病学术会议肝衰竭的分期早期中期晚期症状黄疸低凝血症出血倾向30%PTA<40%明显出血倾向20%PTA<3

8、0%严重出血倾向PTA<