重症肺炎和急危重症患者的肺炎难点与临床对策

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1、重症肺炎和急危重症患者的肺炎难点与临床对策复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所何礼贤概念和诊断标准病理和病理生理抗微生物治疗要点及其相关问题1.病原学诊断及其策略2.影响抗微生物治疗相关因素的评价3.经验性抗微生物治疗建议支持治疗激素应用问题重症肺炎：按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出界定。亦有人将影响预后的危险因素包括在内。急危重症患者肺炎：并发于各种急危重症患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的界定标准。急危重症则指病情严重、多变，存在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性。SIRS(s

2、ysteminflammatoryresponsesyndrome)对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应，表现为下列≥2种状态T>38℃和<36℃P>90次/minR>20次/min，或PaCO2<32mmHgwbc>1.2×109/l，或<0.4×109/l，或未成熟（杆状核）细胞>10％脓毒症(Sepsis)对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS严重脓毒症(severesepsis)脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变脓毒性休克(Sepsisshock)脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异

3、常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常ALIARDSMOF(S)急性危重患者出现器官功能改变，非经处理不能维持内环境稳定。BoneRC.Chest1992;101:1644重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％CAP患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加ARDS的危险性难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难，特别是当X线阴影呈弥漫性浸润时MarrieTJ.《CAP》200

4、1关于脓毒症目前正在设计新的PIRO分级易感因素（Predisposition）侵袭性感染（Insultinfection）机体反应性（Response）器官功能障碍（Organdysfuntion）依然存在的混乱重症肺炎与ALI/ARDS的临床分界？已明确病因和有特殊治疗的肺弥漫性感染，如粟粒性肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎是否需要再下ALI/ARDS的诊断？低氧血症或氧合指数（PaO2/FiO2）作为ALI/ARDS和重症肺炎的标准如何划界和正确应用？重症CAP诊断标准（ATS）主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性

5、肾衰次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770重症HAP诊断标准ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU。ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP标准2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准主要标准次要标准意识障碍感染性休克肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性

6、升高而未发现非感染性因素可以解释X线上肺部浸润影48h内扩大>50%高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)周围血白细胞>11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/lX线上肺部浸润累及多叶或双侧收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准中华外科杂志2004;42:1519~1521ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)指标分级评分指标分级评分体温(℃)36.5-38.40氧合>240或ARDS038.5-39.01(PaO2/FiO2)<24

7、0或未证明ARDS2<36.5或>39.02X线无浸润0白细胞4.0-11.00弥漫性(或片状)1(109/L)<4.0或>11.01局部浸润2带状核≥500+1气管分泌物无病原菌生长0气管分泌物<14次/24h吸引0病原菌生长1≥14次/24h吸引1Gram染色见细菌+1脓性分泌物+1CPIS>6分符合VAP诊断ARRD1991;143:1121临床肺部感染严重性评分（CPIS）增加混乱病理和病理生理（一）肺炎的病理：渗出、变质、增生ALI/ARDS的病理：渗出期、增生期、慢性纤　　维化期弥漫性肺泡损伤（DAD）：1972年Liebow等首先采用，指多

8、种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在ALI/ARDS成为DAD的代表。共同途径