急性冠脉综合症的识别及急救处理ppt

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1、急性冠脉综合症的识别及处理概念发病机制临床表现急救处理护理路径内容提要急性冠脉综合征（ACS）：是指冠状动脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹(不稳定），伴随着血小板聚集、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。概念为非闭塞性的，此时冠状动脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NSTEMI）。损伤严重：继续发展形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓—红色血栓，并有血管痉挛的参与。其共同的病理

2、基础均为不稳定的粥样斑块，伴发了不同程度的继发性病理改变：损伤较轻：斑块内出血、斑块纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集形成以血小板为主—白色血栓。发病机制冠状动脉血流完全中断，心电图表现为ST段抬高的急性冠状动脉综合征（STEMI）。不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗塞ST段抬高心肌梗塞急性冠脉综合症（ACS）形成附壁血栓发生不稳定心绞痛非ST段抬高心肌梗死继续发展形成阻塞性血栓发生ST段抬高心肌梗死动脉粥样硬化粥样斑块的形成粥样斑块的破裂ACS共同病理过程心肌酶谱心电图血管腔诊断预后非ST段持续抬高血管未完全闭塞（白色

3、）不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞（红色）CK-MBST段持续抬高ST段抬高心梗死亡/猝死冠状动脉病变部位：1.左冠状动脉前降支2.左冠状动脉回旋支3.右冠状动脉4.左冠状动脉主干最多见，可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。引起左心室高侧壁、膈面及左心房梗死。引起左心室、后间隔及右心室梗死。引起左心室广泛梗死。梗死面积范围大小及严重程度：取决于冠脉闭塞的部位、程度、速度、侧枝循环的沟通情况。急性心肌梗死是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉的血

4、供急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。发病机制冠状动脉粥样硬化粥样斑块破溃血管持续痉挛管腔闭塞心肌缺血坏死发病诱因1.饱餐:2.睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉痉挛。3.左心室负荷剧增:4.心排量骤降（出血、休克或严重的心律失常）（特别是进食多量脂肪后）血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢。血小板易于聚集而致血栓形成。重体力活动、情绪过分激动、用力排便、血压剧增临床表现先兆心绞痛发作较前频繁性质剧烈持续较久硝酸甘油疗效差诱因不明显症状疼痛胃肠道症状全身症状心律失常低血压休克心力衰竭体

5、征心率增加心律不齐第一心音减弱三四心音奔马律临床表现随梗塞部位、面积的大小、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症,位于下颌或颈部，心电图特征性改变：在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，病理性Q波（宽而深），T波倒置。心电图定位诊断：（参考）1.广泛前壁：V1-V52.下壁：ⅡⅢaVF3.前间壁：V1V2V34.局限前壁：V3-V55.高侧壁：ⅠaVL6.正后壁：V7-V87.下壁并发右室：

6、ⅡⅢaVFV3R-V5R急性前壁心肌梗死急性下壁心肌梗死1．所有胸部不适患者（类似心绞痛）或有STEMI其他症状的患者在到达急诊科后必须做12导联ECG，通知医师。2．如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔5～10分钟做一次心电图，（采用连续12导心电图监测ST段变化，以便检测到进展中的ST抬高。）3．对于下壁STEMI患者，应加做右胸导联心电图，以便发现右心室梗死。心电图机操作及心电图相关知识是急诊科护士的核心技能！急诊科的初步识别:（一）血象：起病24－48小时

7、后白细胞↑，中性粒细胞增多，血沉增快。C反映蛋白增高。（二）血清心肌坏死标记物增高：①心肌肌钙蛋白I（cTnT）和T（cTnI）↑，特异性指标。3h-后4h↑。②肌红蛋白起病后2h内↑，12h内达高峰，特异性不强。③肌酸激酶（CK）在起病6h内升高，12h达高峰。④肌酸肌酶的同工酶(CK-MB)在起病4h内升高↑⑤天门冬酸氨基转氨酶（AST)在起病6～10h后升高↑实验室检查：急救处理STEMI急救原则：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死一、急救处理，监护和一般

8、治疗：1、监护：心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量2、休息：绝对卧床休息3、吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量4-6L/分4、阿斯匹林：首次剂量150～300mg，二、解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油三、心肌血液再灌注治疗1.溶栓治疗：2.介入治疗：临床路径急性心肌梗死患者---急救护理路径就诊—开始溶栓时间<30min就诊—球囊扩张时间<90min