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时间:2019-08-05
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1、连续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)中山大学附属第二医院急诊科罗克勤●CBP的发展史●CBP原理●CBP技术●CBP在ICU中的应用CBP的发展史★1960年Scribner提出CRRT的概念★1977年Kramer开始将CAVH应用于临床★1979年Bischoff和Doehr将CVVH应用于临床★1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用★1983年Lauer系统论述CRRT理论★1984年Geronemus临床应用CAVHD★1988年Tam、R
2、onco临床应用CVVHD、CVVHDF★1992年Grootendorst提出HVHF★1995年第一届国际CRRT学术会议统一命名为CRRT★1998年Ronco提出CHFD,Tetta提出CPFA★2000年提出将CRRT改为为连续性血液净化(CBP)●CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称●CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)的定义采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾脏功能CBP原理(一)●CBP溶
3、质清除模式*弥散:溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程。血液透析、血液透析滤过*对流:液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。血液滤过、血液透析滤过*吸附:血液中的物质吸附于透析膜表面。血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附影响CBP溶质清除的因素◆透析器或滤器*膜面积、膜材料、孔径、膜的疏水性◆溶质本身*分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分布容积◆治疗参数*时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、治疗模式◆病人因素(1)CVVHD溶质清除率(k)的计算k(
4、ml/min)=弥散系数(E)透析液流量(Qd,ml/min)透析液中溶质浓度E=血液中溶质浓度CBP原理(二)(2)后稀释CVVH溶质清除率(k)的计算K(ml/min)=筛系数(S)置换液流量(Qr,ml/min)流出滤液中溶质浓度S=血液中溶质浓度CBP原理(三)(3)前稀释CVVH溶质清除率(k)的计算K(ml/min)=血流量(ml/min)筛系数(S)置换液流量(ml/min)血流量(ml/min)+置换液流量(ml/min)CBP原理(四)CBP水分清除*净脱水量相当于尿量*
5、水分清除依靠跨膜压*清除速度与透析器或血滤器的超滤系 数有关CBP技术模式●动力泵●无辅助循环泵的CBP●单一血泵辅助的CBP●CBP专用机器●治疗模式●连续性缓慢超滤(SCUF)●日间CBP●连续性高容量血液滤过(HVHF)●连续性高通量血液透析(CHFD)●连续性血浆滤过吸附(CPFA)治疗模式滤器血流量ml/min透析液ml/min置换液CAVHD低通量50~10010~50无CVVHD低通量100~30010~50无CAVH高通量50~100无低CVVH高通量100~300无低CAVHDF
6、高通量50~10010~30低CVVHDF高通量100~30010~30低HVHF高通量200~300无>100ml/kg/h,>75L/dCHFD高通量100~30050~100无SCUF高通量50~200无无CPF血浆分离器50~150无胶体液CPFA血浆分离器50~150无无或少量连续性血液净化治疗模式CBP示意图——CVVH补液(泵)前稀释后稀释血液(泵)泵滤出液(泵)血滤器CBP示意图——CVVHD血液(泵)泵滤出液(泵)透析液(泵)血液透析器CBP示意图——CVVHDF肝素泵补液(泵)
7、血液(泵)滤出液(泵)透析液(泵)血滤器CBP示意图——CPFA血液(泵)泵滤出血浆(泵)血浆分离器免疫吸附器CBP的技术●滤器的选择*普通透析器*血滤器*高通量透析器●血管通路*颈内静脉置管*锁骨下静脉置管*股静脉置管*直接动静脉穿刺●抗凝技术*全身肝素化*局部肝素化*低分子量肝素*枸橼酸抗凝*无抗凝剂●置换液或透析液的配制●液体平衡的控制●治疗剂量的确定血管通路☆临时性血管通路*直接穿刺法:足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等*深静脉置管:股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉☆永久
8、性血管通路*动静脉外瘘*动静脉内瘘*永久性右心导管CBP的抗凝技术☆普通肝素☆低分子量肝素☆枸橼酸抗凝☆无抗凝剂抗凝技术●抗凝原理*普通肝素:激活抗凝血酶III*低分子量肝素:抑制凝血因子Xa的活性,抗血*栓作用强*枸橼酸:络合钙离子*前列环素:激活血小板膜上的腺苷环化酶,抑制血小板黏附和聚集*丝氨酸蛋白酶抑制剂●肝素抗凝*适应症:无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好*优点:抗凝确切,简便、便宜,易于监测,护士熟悉,鱼精蛋白可拮抗,半衰期短*缺点:导致或加重出血危
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