大数据背景下反保险欺诈(含动画)

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1、大数据背景下反欺诈培训主讲人：日期：内容提要保险欺诈的现状、保险欺诈的界定及表现、保险欺诈的成因与危害保险欺诈的识别模型及在我国的应用反欺诈的综合措施一二三四五第一部分保险欺诈的现状就英国而言：2008年，有超过7.3亿英镑的保险欺诈被追回，比2007年增加了30%。即便如此，还有19亿英镑的保险欺诈没有被发现。相当于每人要多掏44英镑的保险费。英国保险欺诈统计数据逐年上升。2006年有23%的欺诈比例，2008年上升到了27%。这个比例之中，有些案件是有怀疑但无法拒赔的，有些是识别不出来的。据英国民众诚信度调查显示：就“夸大保险索赔”而言，未来不排除有此行为的人占47%，认为此行为可以接受

2、的人占40%，曾有过此行为的人占6%；就“虚构保险索赔”而言，未来不排除有此行为的人占37%，认为此行为可以接受的人占29%，曾有过此行为的人占2%。由此可以看出，英国公众是普遍接受保险欺诈的，由此也可以预想中国的情况如何。据统计，保险诈骗是仅次于贩卖毒品之外的第二大高利润行业。至2009年底，在健康护理方面的费用有大约有3%，也就是680亿美元因欺诈而损失。在保险反欺诈方面每投入200万美元会挽回1730万美元的损失。就中国而言保险欺诈正呈现快速增长的态势。1980年，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右，1992年上升到4.5%，1994年上升到6%，2000年上升到9.1%。我国保险

3、业因欺诈而导致的赔款支出平均约为收费收入的10%-30%，部分险种达到了50%。就寿险而言据调查，25%的寿险公司认为人身意外险欺诈较多，21%的公司认为重大疾病险欺诈较多，20%的寿险公司认为个人住院医疗保险欺诈较多。从欺诈类型来看，55%的寿险公司选择了“在购买保险时隐瞒被保险人的真实情况，违反告知义务。”就美国而言第二部分：保险欺诈的界定及表现什么是保险欺诈？界定及表现保险欺诈的定义保险欺诈的研究视角保险欺诈的分类实证分析视角保险欺诈的定义明确三个概念法律视角心理学视角信息经济学视角宏观因素视角保险欺诈的几种类型保险欺诈的具体表现其他险种的欺诈特点本节框架图一、明确保险欺诈的定义保险欺

4、诈的定义★★蒙特利尔国际保险学术会议的定义：保险欺诈是一个故意利用保险合约谋取利益的行动，这一行动基于被保险方的不正当的目的。★★全国保险业标准化技术委员会的定义：投保人、被保险人或受益人故意虚构保险标的，在么有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。★★中国保监会的定义：《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》所描述的保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈骗类等。Ⅰ：保险金诈骗类欺诈行

5、为：故意虚构保险标的骗取保险金，编造未曾发生的保险事故或者编造虚假的事故原因或者扩大损失程度骗取保险金，故意造成保险事故骗取保险金的行为等。Ⅱ：非法经营保险业务类欺诈行为：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等。根据中国保监会的定义，保险欺诈分三种类型：Ⅲ：保险合同诈骗类欺诈行为：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等。明确三个概念※保险骗赔：被

6、保险人或者受益人为了获得保险金，提供虚假单证，谎称保险事故的发生等。保险诈骗：保险欺诈的刑法控制。保险欺诈指民事合同上的行为，保险诈骗则属于刑事范畴。※※保险诈骗的特征：一、保险诈骗的罪犯主体是投保方二、保险诈骗的数额一般较大三、保险诈骗具有很强的隐蔽性四、●保险诈骗的犯罪黑数较高《刑法》第198条规定：有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财

7、产：☆投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的☆投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；☆投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的☆投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的☆投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚《刑法》对保险诈骗