水电解质和酸碱平衡失调-瞿

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1、上海交通大学医学院附属瑞金医院外科教研室水电解质和酸碱平衡失调Fluid&ElectrolyteandAcid-basedisturbances外科患者体液改变摄入丢失水电解质酸碱物质体液容量异常电解质紊乱酸碱紊乱术前、中、后内环境紊乱血浆组织间液(ISF)细胞内液(ICF)15％体重40％体重（女35％）细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液蛋白质－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白质5%体重Na、K－ATP酶体液分布体液分布（ECF）（ECF）（ICF）组织间液的若干概念功能性细胞外液占组织间液的绝大部分

2、血管内和细胞内液体进行交换的桥梁无功能性细胞外液(脑脊液、关节液、消化液)占组织间液的10％，占体重1％～2％由细胞转运、分泌活动形成，成分与血浆不同交换缓慢，无体液平衡作用；生成或丢失增多，引起体液平衡紊乱第三间隙异常（thethirdspace）无功能细胞外液产生或丢失异常功能性细胞外液的病理变化第三间隙第三间隙渗透压概念TheconceptofOsmoticpressure电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生的渗透效应，以毫渗浓度（mOsm/L）表示。1molofNaCl=2osm1molofglucose=1osmNormal=290~31

3、0mOsm/L=[Na+]×2+Glu+BUN血浆渗透压PlasmaOsmoticPressure体液分布与渗透压的关系血浆渗透压大小主要取决于Na+的毫当量浓度引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白组织渗透压变化决定细胞内外水的移动体液平衡的调节机制TheregulationofBodyfluidbalance垂体后叶ADH肾远曲小管及集合管下丘脑渗透压感受器灵敏：细胞外液渗透压增减1～2％（即6mOsm），引起ADH分泌渗透压改变口渴饮水渗透压调节体液平衡的调节机制TheregulationofBodyfluidbalance肾远曲小管致密斑

4、肾上腺皮质醛固酮肾素→血管紧张素醛固酮：Na＋重吸收、排K＋增多、HCO3-少排泌、尿呈酸性2.钠浓度和总量的调节体液平衡的调节机制TheregulationofBodyfluidbalance肾小球旁细胞心房及大静脉肾上腺皮质醛固酮肾素→血管紧张素CVP、AP和PAWP测定的意义3.容量（血容量和ECF）调节：effectivecirculatingvolume=intravascularvolume?HormonalMediatorsofVolumeControl先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑─垂体后叶─抗利尿激素）后恢复维持血容量（肾素─醛

5、固酮系统）血容量锐减时，优先保持和恢复血容量体液平衡的调节机制TheregulationofBodyfluidbalance酸碱平衡的调节PH=7.35-7.45缓冲系统：HCO3-/H2CO3=20:1NaH2PO4/Na2HPO4肺脏——呼吸肾脏——排泄体液平衡失调的类型Classificationofbodyfluidchange容量异常ECF不足（等渗缺水）ECF过多浓度异常低钠血症高钠血症容量和钠浓度混合异常低钠+ECF不足（低渗脱水）高钠+ECF不足（高渗脱水）高钠+ECF过多低钠+ECF过多成分异常酸中毒碱中毒低钾血症高钾血症低钙血症高

6、钙血症低镁血症高镁血症体液平衡失调的类型ClassificationofbodyfluidchangeECF不足（等渗性、急性缺水）IsotonicECFdeficit胃肠液丢失：呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘。体液隔离于第三间隙：软组织损伤和感染、腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤、全身炎症反应综合征、深静脉血栓等。原因(Etiology)ECF不足（等渗缺水）临床表现Clinicalmanifestations中度重度CNS嗜睡、淡漠、反应迟钝腱反射减弱厌食远端肢体麻痹一般活动停止谵妄、昏迷类似巴比妥药物中毒征象心血管体位性低血压皮肤灰色心动过速低血压、心音

7、遥远静脉瘪陷肢体发冷脉搏细弱周围脉搏缺如征象继发于血浆容量减少组织征象舌软、伴纵沟肌肉无力皮肤弹性减低眼球凹陷24h后出现，老人及新近体重减轻者难以估计代谢体温轻度降低体温明显降低感染性疾病的发热反应可被抑制ECF不足（等渗缺水）的诊断IsotonicECFdeficitDiagnosis原因（Etiology）实验室检查（Laboratory）HCT增高（除急性失血）血Na+和CI-正常尿比重增高根据临床表现估计失液量（Clinicalmanifestation）轻度丢失体重的4%中度丢失体重的6-8%重度丢失体重的10%ECF不足（等渗缺水）的治

8、疗Fluid&electrolytetherapy补多少补充缺失量＋正常需要量目的：逆转容量不足的征象，BP