儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南2009年版

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1、万方数据主堡』L叠叁盔竺Q塑生鱼旦筮盟鲞筮鱼翅垦垡里』壁些璺堕，地12Q塑：!些盟：壁垒垒儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组《中华儿科杂志》编辑委员会糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏／胰岛索抵抗，反调节激素增加，导敛代谢紊乱进展，病情小断加莺的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原凶之一。新发l型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。各国报道不一，约15％

2、一70％⋯。国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果，北京地区报道约为20％【21，浙江为43％【3J。国外报道儿童2型糖尿病患者诊断时DKA的发牛率可高达25％[41，而北京儿童医院6年来97例住院2型糖尿病儿童中，首次诊断糖尿病时DKA的发牛率为7．4％。DKA的诊断和处理在各地也存在较大差异。为规范儿童DKA的诊断治疗，降低DKA的死亡风险和严重不良事件发牛率，儿科学分会内分泌遗传代谢学组根据国内外儿童糖尿病DKA诊治研究进展，拟定2009版DKA诊断治疗指南。[DKA的诊断]一、临床表现DKA患儿大多具有多饮、多食、多尿、体蕈下降等糖尿病的特征表现，呼气有酮味及口唇樱红等酮症酸中毒的

3、症状，甚至出现昏迷。fIl急重症，特别足爆发犁l型糖尿病患儿以上表现可不典型；以DKA发病的儿奄，当伴有呼吸道感染、消化道症状，或表现为急腹症时，也不易首先考虑到DKA而延误诊断。因此对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病的病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无DKA。DKA通常表现为：(1)脱水；(2)深大或叹气样呼吸(Kussmaulrespiration)；(3)恶心、ⅡⅨ吐、腹痛，可类似急腹症；(4)进行性意识障碍或丧失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特异性增高；(7)合并感染时町发热。DKA的高危因素包括”。10

4、：(1)糖尿病控制不佳或以

5、前反复出现DKA者；(2)围青春期女孩；(3)精神异常或患有进食紊乱症；(4)fuJ题家庭的患儿；(5)遗漏胰岛素注射；(6)无钱就医者；(7)胰岛素泵使用不当者。二、DKA诊断的生化标准⋯血糖>11．1mmol／L，静脉血pH<7．3，或ff『LHC03-<15mmoL／L，酮血症和酮尿症。儿童偶尔可见血糖止常范围的DOI：10．3760／cma．j．issn．0578—1310．2009．06．005通信作者：巩纯秀，100045首都医科大学附属北京儿奄医院内科(Email：chunxiugong@yahoo．corn．cn)-421·．标准．方案．指南·DKA。三、DKA严重程度

6、分度：根据静脉血气、酸巾毒的程度分度‘1111．轻度：pH<7．3，或HCO；<15mmol／L；2．中度：pH<7．2，或HCOf<10mmoL／L；3．重度：pH<7．1，或HCO；<5mmol／L。[DKA和高糖高渗状态(hyperglycemichyperosmoalarstate。HHS)的并存】2型糖尿病患儿可以出现HHS【12。131。HHS诊断标准‘51：(1)疵糖>33．3nm协l／L(600mg／d1)；(2)动脉血pH>7．30；(3)血HC03->15mmol／L；(4)酮体少量(无或微量)[B羟丁酸l±0．2(SEM)mmol／L]；(5)血渗透压>320re

7、tool／L；(6)意识浑沌、恍惚或昏迷。有些HHS患儿在重度脱水时会有轻～中度DKA，而1型糖尿病(T1DM)患儿发生重度DKA脱水会出现HHS的特征，比如诊断Iji『因U渴大最饮用含糖饮料。因此应注意识别，谨慎处理。[DKA的治疗】同标：纠正脱水酸巾毒，维持血糖接近jl：常，避免相父的并发症，注意识别和处理突发事件。中心内容足补液和小剂量胰岛素应用等降低血糖、纠正酮症酸中毒的相火处理。方法：紧急评估、急诊处理和对症处理。治疗监测、再次评估、调整治疗。处理流程见图l，此为凶际儿童青少年糖尿病学会(ISPAD)方案¨1。紧急评估和对症处理：诊断DKA后，市即评判生命体征，急诊化验血糖、

8、血酮、电解质和血气分析，判断脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测，吸氧等对症治疗，必要时呼吸支持。一、补液治疗由于DKA时高血糖的利尿作用，除失水导致有效循环容最不足外，大量电解质随尿排出，依次为Na+(6mmol／L)、K+(5mmol／L)、CI一(4mmoL／L)、PO：一(3mmol／L)和M92+(0．5mmoL／L)。因此补液和补充电解质都相当重要。补允累积丢失以恢复有效血容量，保证肾脏血流灌注，清除高糖和酮体，同时注意尽量减少