糖尿病酮症酸中毒临床指南及诊疗常规

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1、WORD格式整理糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规(一)糖尿病酮症酸中毒   【概述】   糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是由于体内胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素显著增高引起糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，所致血糖及血酮体明显增高及水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。严重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常见的急性并发症。   【临床表现】   1．各种类型的糖尿病均可发生，常见的诱因有：①急性感染；②外源性胰岛索用量不当或突然大幅度减量或停用；③饮食不当(过量或不足、酗酒等)；④胃肠疾病(呕吐、腹泻等)；⑤创

2、伤、手术；⑥妊娠、分娩；⑦精神刺激等；⑧有时可无明显诱因，尤其在1型或重症患者。   2．糖尿病患者常在上述各种诱因下发生酮症酸中毒，按病情程度可分为轻、中和重度。   (1)轻度者仅有酮症，无酸中毒，又称糖尿病酮症。多数患者有烦渴、多饮、多尿、乏力等症状，逐渐或突然加重，可出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状。口腔黏膜及舌干燥，皮肤弹性减退，眼球下陷，心动过速。   专业技术参考资料WORD格式整理(2)中度者除酮症外，尚有轻、中度酸中毒。如未及时治疗，病情继续恶化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼气中可闻及酮味(类似烂苹果味)，甚而出现脱水、尿量减少

3、、四肢厥冷。可出现直立性低血压及休克。   (3)重度者常伴有意识障碍或重度酸中毒(二氧化碳结合力低于10mmol／L)。出现少尿或无尿，并可出现神态淡漠，各种深、浅反射迟钝或消失，甚至昏迷。严重酸中毒者呼吸受抑制，可危及生命。   【诊断要点】   1．各类糖尿病患者，原有症状在各种诱因、应激下加重，有上述典型症状和体征的临床表现者应高度警惕本症。 2．实验室检查 (1)血糖升高：常在16.7～33.3mmol／L(300～600mg／d1)，若超过33.3mmool／L(600mg／dl)多有高渗状态或肾功能障碍。   (2)血酮体升高，多在4.8mmol／

4、L(50mg／dl)以上。   (3)血二氧化碳结合力和pH降低，剩余碱负值增大(>-2．3mmol／L)，阴离子间隙增大等。血钠、氯常降低，也可正常或升高。补液后可出现低血钾。血尿素氮和肌酐可轻、中度升高。血清淀粉酶、门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转氨酶可一过性增高。末梢血白细胞数常升高。   (4)尿糖、尿酮体阳性或强阳性，可有蛋白尿和管型尿。   专业技术参考资料WORD格式整理(5)其他检查：胸部X线检查有助于发现诱因或伴发疾病，心电图检查可发现无痛性心肌梗死，并有助于监测血钾水平。   3．昏迷时要除外低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒。 

5、  【治疗方案及原则】   1．胰岛素治疗   (1)最常采用短效胰岛素持续静脉滴注。开始时以0.1U／(kg·h)(成人5～7U／h)，控制血糖以2.8～4.2mmol／(L·h)下降。   (2)当血糖降至13.9mmol／L(250mg／dl)时可将输液的生理盐水改为5％葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比例为(2～4)：1加入胰岛素，同时将静脉输注胰岛素的剂量调整为0.05～0.1U／(kg·h)。   (3)至尿酮转阴后，可过渡到平时的治疗。   2．补液   (1)在开始1～2小时内可补充生理盐水1000～2000ml，以后根据脱水程度和尿量每4～6小

6、时给予500～1000ml，一般24小时内约补液3000～5000ml，严重脱水但有排尿者可酌情增加。   (2)伴高钠血症(血钠高于155mmol／L)、明显高渗症状而血压仍正常者，可酌情补充0.45％低渗盐水，直至血钠降至145mmol／L。   专业技术参考资料WORD格式整理(3)当血糖下降至14.0mmol／L时，改用5％葡萄糖生理盐水。对有心功能不全及高龄患者，有条件的应在中心静脉压监护下调整滴速和补液量，补液应持续至病情稳定、可以进食为止。 3．纠正电解质紊乱 (1)通过输注生理盐水，低钠低氯血症一般可获纠正。 (2)除非经测定血钾高于5.5mmo

7、l／L、心电图有高钾表现或明显少尿、严重肾功能不全者暂不补钾外，一般应在开始胰岛素及补液后，只要患者已有排尿均应补钾。一般在血钾测定监测下，每小时补充氯化钾1.0～1.5g(13～20mmol／L)，24小时总量约3～6g。待患者能进食时，改为口服钾盐。 4．纠正酸中毒 (1)轻、中度患者，一般经上述综合措施后，酸中毒可随代谢紊乱的纠正而恢复。仅严重酸中毒[pH低于7.1或(和)二氧化碳结合力低至4.5～6.7mmol／L(10％～15％容积)]时，应酌情给予碱性药物如碳酸氢钠60mmol／L(5％NaHCO3 100ml)，但补碱忌过快过多。   (2)当pH

8、高于7.1、二氧化碳结合